Hormonell bedingte abnorme uterine Blutungen

Anovulationen können auf vielfältige Ursachen zurückgeführt werden: Hyperandrogenämie (z. B. durch PCOS), hypothalamische Dysfunktion (z. B. bei Leistungssport, Gewichtsverlust, Stress), Hyperprolaktinämie, Hypo-/Hyperthyreose, primäre Hypophysenerkrankung, prämature Ovarialinsuffizienz, iatrogene Wirkungen⁸. Durch die Zunahme der Adipositas in der Gesamtbevölkerung hat auch die Prävalenz der gewichtsbedingten hypothalamischen Dysfunktion zugenommen⁹.

Wird bei anovulatorischen Zyklen kontinuierlich Östrogen produziert, kommt es zu einer Proliferation des Endometriums, ohne dass es eine sekretorische Umwandlung durch den Einfluss von Progesteron erfährt. Dadurch treten unregelmäßige, nicht zyklische Blutungen auf.

Als Diagnostik sollte neben der Zyklusanamnese eine Blutuntersuchung aller Basishormonwerte erfolgen sowie eine klinische Untersuchung auf organische Ursachen. Außerdem sollte in der Diagnostik mit berücksichtigt werden, wenn es Anzeichen für Adipositas, Androgenisierung, Galaktorrhö oder Schilddrüsenerkrankungen gibt⁸.

Bei der Lutealphaseninsuffizienz (engl. „luteal phase deficiency“ = LPD) sind die progesteronabhängigen Prozesse während der Lutealphase gestört. Dies kann entweder durch eine Corpus-luteum-Insuffizienz, also eine Funktionsstörung des Corpus luteum, oder eine verminderte Wirkung von Progesteron auf die Zielorgane verursacht sein¹⁰. Es kann daher kein funktionierendes sekretorisches Endometrium aufrechterhalten werden¹⁰. LPD wird mit irregulären Menstruationsblutungen, Unfruchtbarkeit und wiederholten Spontanaborten assoziiert¹¹.

Aktuell konnte auch noch kein Diagnosestandard etabliert werden, der es ermöglicht, eine Lutealphaseninsuffizienz eindeutig festzustellen^8,11,12. Progesteron wird pulsatil ausgeschüttet, so dass eine einzelne Hormonbestimmung im Blut nur beschränkt aussagekräftig ist. Zudem wurden keine präzisen Grenzwerte definiert, die eine einheitliche Diagnostik ermöglichen. Auch die „normale“ Dauer der Lutealphase ist nicht genau festgelegt. In der Regel wird bei ≤ 8–9 Tage von einer verkürzten Lutealphase ausgegangen^13,14,15.

Eine weitere Möglichkeit, um eine LPD festzustellen, könnte die Endometriumbiopsie sein. In verschiedenen Untersuchungen hat sich jedoch auch diese Methode als sehr unpräzise herausgestellt^13,14. In randomisiert kontrollierten Studien zeigten sich große Unterschiede in den histologischen Daten der Endometriumbiopsien im Vergleich von einem Zyklus zum nächsten bei ein und derselben Patientin. Außerdem schwankten die dokumentierten Ergebnisse bei den verschiedenen Gutachtern ebenfalls sehr stark^16,17,18.

Frauen in der Perimenopause leiden aufgrund der charakteristischen Veränderungen in der Steuerung des hypothalamisch-hypophysär-ovariellen Funktionskreises häufig an dysfunktionellen Blutungen infolge von Follikelpersistenz, Anovulation und Lutealinsuffizienz^26,27.

In der frühen Perimenopause kommt es zu unregelmäßig langen Zyklen, einem AMH-Abfall (AMH = Anti-Müller-Hormon) und zum Absinken des Inhibin B. Der kontinuierliche Abfall des Inhibin B hebt die Hemmung der hypophysären FSH-Produktion auf, was zu lang andauernden und hohen FSH-Anstiegen führt. Aufgrund der restlichen Follikel in den Ovarien sind ovulatorische Zyklen in der frühen Perimenopause noch vorherrschend².

Die anhaltend hohen FSH-Level in der Follikelphase können zu einem zweiten Estradiol-Peak in der mittleren und späten Lutealphase – ähnlich dem in der Follikelphase – sowie einer verringerten Progesteronsekretion führen. Die Überlagerung der Progesteronproduktion durch die Estradiol-Peaks führt zu einer Häufung der Zyklen²⁰. So kommt es in der frühen Perimenopause zu einer Kombination von normal langen ovulatorischen Zyklen, sich überlagernden ovulatorischen Zyklen (= LOOP(luteal-out-of-phase)-Ereignisse) und anovulatorischen Zyklen mit variabler Länge²¹.

In der späten Perimenopause sind die Zyklen in 60–70 % der Fälle anovulatorisch, außerdem dominieren Zykluslängen von ≥ 60 Tagen²¹. Durch die andauernde Östrogensekretion kommt es zur endometrialen Hyperplasie und in Folge davon zu Durchbruchblutungen. Es treten vermehrt verlängerte Zyklen auf (Oligo- bis Amenorrhö).

Die häufigste Ursache für AUB bei Jugendlichen sind anovulatorische Zyklen^14,22 (Tab. 2). Ursache ist meist die noch nicht vollständig ausgereifte hypothalamisch-hypophysäre-ovarielle Achse. Aber auch endokrinologische Pathologien, wie Hyperprolaktinämie, Hyperandrogenämie und Stoffwechselerkrankungen, sowie Gerinnungsstörungen, Infektionen, Schwangerschaft und funktionelle Ursachen sollten bei abnormen uterinen Blutungen in der Adoleszenz abgeklärt werden²³. Ein weiterer Grund für Blutungsstörungen ist ebenso die bei Heranwachsenden zunehmend auftretende Adipositas¹⁴, zudem sind Raucherinnen besonders betroffen. Auch können sich Stress, übermäßiger Sport und niedrige Kalorienaufnahme negativ auf den Zyklus auswirken, was im Extremfall zu niedrigen Östrogenwerten und Amenorrhö führt²⁴.

Unregelmäßige, häufig sehr starke und anhaltende Blutungen (juvenile Dauerblutungen) sind hingegen meist mit anovulatorischen Zyklen assoziiert, bei denen Östrogen in normalen oder erhöhten (z. B. Follikelpersistenz) Mengen produziert wird. Aufgrund der unausgereiften Hormonachsen kommt es zu fehlerhaften Rückkopplungsmechanismen und einer gestörten Follikelreifung mit ausbleibender Ovulation. Entsprechend fehlt die Progesteronsekretion durch das Corpus luteum, was zu einer ungebremsten, proliferierenden Östrogenwirkung auf das Endometrium führt und damit zu den zum Teil sehr stark ausgeprägten Blutungsstörungen²³.

Tabelle 2: Anteil ovulatorischer Zyklen in Abhängigkeit vom Eintritt der Menarche (modifiziert nach ESHRE Capri Workshop Group 2007²⁴)

^* Serum-Progesteron > 6,4 nmol/l (> 2,0 ng/ml), entnommen an Tag 20–23 und/oder zu einem späteren Zykluszeitpunkt²⁸.

Intermenstruelle Blutungen treten zwischen klar definierten und zyklisch auftretenden Menstruationsblutungen auf. Sie können sowohl zufällig als auch zu bestimmten Zeitpunkten während des Zyklus in Erscheinung treten.

Handelt es sich um eine schwache Blutung („spotting“) wenige Tage vor der eigentlichen Periodenblutung, spricht man von einem prämenstruellen Spotting. Dieses wird häufig als Folge einer Lutealphaseninsuffizienz verstanden, was weniger eine eigene Krankheitsentität darstellt, sondern vielmehr die Folge einer Follikelreifungsstörung ist, welche durch eine verkürzte Lutealphase mit einer relativ zu niedrigen Progesteronsekretion und konsekutiv auftretenden Schmierblutungen charakterisiert ist^9,13.

Zyklen mit Lutealphaseninsuffizienz als Folge von abnormer Follikelreifung finden sich insbesondere zu Beginn und zum Ende der reproduktiven Phase als Ausdruck einer noch nicht ausgereiften hypothalamisch-hypophysären ovariellen Hormonachse oder einer bereits eingeschränkten ovariellen Reserve²⁵.

Mittzyklische Schmierblutungen, sogenannte periovulatorische Spottings, werden durch den Abfall von Östrogen kurz vor der Ovulation hervorgerufen. Sie haben also eine rein physiologische Ursache und sind per se nicht als pathologisch zu bewerten⁵. Postmenstruelles Spotting wird meist durch einen zu geringen oder verlangsamten Estradiolanstieg in der frühen Follikelphase verursacht. Wie beim prämenstruellen Spotting ist der Grund hierfür häufig eine Follikelstörung⁹.