Hormonelle Kontrazeption bei Kopfschmerzen und Migräne

Die S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung² weist ausdrücklich darauf hin, dass Patientinnen mit einer besonders schwer behandelbaren menstruellen Migräne (Migräneform ohne Aura) von einer kontinuierlichen KOK-Einnahme profitieren können – vorausgesetzt sie sprechen nicht auf klassische Medikamente zur Migräneprophylaxe an. Grund hierfür sind die gleichmäßigen Hormonspiegel, die sich unter der Langzeiteinnahme eines KOK im Körper einstellen: Sie verhindern das physiologische Absinken des Estradiolspiegels am Zyklusende, das als typischer Auslöser für Migräneattacken gilt.²

Anders verhält es sich bei einer Migräne mit Aura. Diese kann sich unter einer hormonellen Kontrazeption verschlimmern oder mit Anwendungsbeginn erstmals auftreten, insbesondere bei kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (KHK) wie den weit verbreiteten KOK. Zudem haben Studien gezeigt, dass Migränepatientinnen unter KHK-Anwendung ein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse (z.B. Schlaganfälle) haben. Das gilt insbesondere für Frauen, deren Migräne mit einer Aura einhergeht. Das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls ist bei Migränepatientinnen bereits ohne die Anwendung eines hormonellen Kontrazeptivums erhöht, steigt jedoch durch eine KHK-Anwendung noch weiter an (Tab. 1). Aus diesem Grund wird die Anwendung von KHK bei Migränepatientinnen nur eingeschränkt empfohlen, bei Migränepatientinnen mit Aura wird ausdrücklich davon abgeraten. Tritt unter einer KHK-Anwendung erstmalig eine Migräne mit Aura auf, soll das KHK abgesetzt werden.²

Gestagenmonopräparate können hingegen Frauen mit Migräne mit oder ohne Aura verordnet werden, sofern diese keine zusätzlichen Risikofaktoren für arterielle thromboembolische Ereignisse (ATE) aufweisen. Allerdings sollten auch Gestagenmonopräparate abgesetzt werden, wenn es unter der Anwendung zum Neuauftreten einer Migräne mit Aura kommt.²

Tabelle 1: Absolutes Risiko für einen ischämischen Hirninfarkt bei Frauen im Alter von 20-44 Jahren in Abhängigkeit zur Anwendung hormoneller Kontrazeptiva und Migränestatus.²

Zur Anwendung von Gestagenmonopräparaten bei Migränepatientinnen liegen nur wenige Studiendaten vor. Allerdings ergaben sich in zwei großen epidemiologischen Studien keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse.²

Dementsprechend werden in Leitlinien, wie z.B. der S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung² sowie den WHO-Empfehlungen zur Kontrazeption⁷, Gestagenmonotherapien bei Migränepatientinnen unter Berücksichtigung besonderer Gegebenheiten empfohlen. Demzufolge können Frauen mit Migräne ohne Aura Gestagenmonopräparate ohne wesentliche Einschränkung einnehmen. Pillen, die ausschließlich ein Gestagen enthalten (Progestogen-only Pills, POP), wurden bisher nicht mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische oder ischämische Ereignisse assoziiert und gelten im Hinblick auf die Sicherheit als die günstigste Option. KOK sind hingegen aufgrund des thromboembolischen Risikos bei Migränepatientinnen ohne Aura kontraindiziert, insbesondere, wenn betreffende Frauen rauchen oder über 35 Jahre alt sind.^1,2,7 Patientinnen mit Migräne mit Aura rät die WHO generell von hormonellen Kontrazeptiva, d.h. sowohl KOK als auch POP, ab.⁷

Die WHO unterscheidet bei der Bewertung von Kontrazeptionsmethoden grundsätzlich vier verschiedene Kategorien:⁷

1. Die Methode kann ohne Einschränkungen angewendet werden
2. Die Vorteile überwiegen meist die Risiken
3. Die Risiken überwiegen meist die positiven Effekte (relative Kontraindikation)
4. Es besteht ein inakzeptables gesundheitliches Risiko (absolute Kontraindikation)

Bei Patientinnen mit nicht migräneartigen Kopfschmerzen ist laut WHO sowohl die Anwendung von Gestagenmonopräparaten als auch die Anwendung von KHK möglich. Während Gestagenmonopräparate ohne Einschränkung angewendet werden können (WHO 1), überwiegt nach Einschätzung der WHO für KHK meist der Nutzen. Es gilt die Empfehlungskategorie WHO 1 für die Erstverordnung bzw. WHO 2, wenn während der bereits laufenden KHK-Anwendung Kopfschmerzen auftreten.⁷

Für Patientinnen mit Migräne ohne Aura, die keine weiteren Risikofaktoren für einen Schlaganfall haben, empfiehlt die WHO folgendes Vorgehen:⁷

• Für Patientinnen < 35 Jahre ist die Verordnung von KHK möglich, es gilt dabei die Kategorie WHO 2 für die Erstverordnung bzw. WHO 3, wenn während der bereits laufenden KHK-Anwendung erstmals eine Migräne auftritt.
• Für Patientinnen ≥ 35 Jahre besteht bei Erstverordnung eine relative Kontraindikation (WHO 3) und eine absolute Kontraindikation (WHO 4), wenn unter der bereits laufenden KHK-Anwendung erstmals eine Migräne auftritt.

Für Migränepatientinnen mit Aura und ohne weitere Schlaganfall-Risikofaktoren sind KHK unabhängig vom Alter absolut kontraindiziert (WHO 4), da die KHK-Anwendung das Schlaganfallrisiko in dieser Situation um das 6-fache erhöht.^1,7 Gestagenmonopräparate können für diese Patientinnen eine Alternative darstellen.

Für Patientinnen mit Migräne ohne Aura und ohne weitere Schlaganfall-Risikofaktoren überwiegt laut WHO unabhängig vom Alter bei allen Gestagenmonopräparaten einschließlich Injektionen mit Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA) der Nutzen (WHO 1 bzw. 2).⁷

Für Migränepatientinnen mit Aura und ohne weitere Schlaganfall-Risikofaktoren gilt unabhängig vom Alter die Kategorie WHO 2 für die Erstverordnung bzw. WHO 3, sofern unter der bereits laufenden Therapie erstmalig eine Migräne auftritt.⁷