Behandlung chronischer AUB-O

Wichtige Aspekte der erfolgreichen Therapie einer abnormen uterinen Blutung stellen die Identifikation der möglichen Ursachen sowie die Interessen der Patientin hinsichtlich eines aktuellen oder zukünftigen Kinderwunsches dar¹. Da Blutungsstörungen auf sehr viele verschiedene Ursachen zurückgeführt werden können, muss die Therapie individuell angepasst werden².

Liegt den Beschwerden eine Essstörung und/oder eine Gewichtsproblematik zugrunde, sollte dies im therapeutischen Fokus liegen und möglichst gegengesteuert werden. Eine medikamentöse Therapie ist angezeigt, wenn Gewichtsprobleme oder andere veränderbare Ursachen ausgeschlossen werden können oder nicht zu beheben sind. Da AUB-O auf endokrinologische Störungen zurückgeführt werden können, ist eine medikamentöse Behebung der Ursache einer chirurgischen Intervention vorzuziehen³. Auch wenn die Hysterektomie weiterhin eine Intervention darstellt, die AUB zuverlässig behandelt, ist sie nicht geeignet, solange die Fertilität erhalten oder verbessert werden soll. Aber auch bei Frauen, bei denen die Bewahrung der Fertilität keine Rolle spielt, sollte eine Uterus-erhaltende Therapie vorgezogen werden, da eine Hysterektomie Morbidität zur Folge haben kann sowie zeit- und kostenintensiv ist¹.

Eine wichtige Komponente der medikamentösen Therapie ist die Verwendung von exogenen Hormonen (Sexualsteroiden)³. Gestagene alleine gegeben oder in Kombination mit Östrogenen stellen ein häufig genutztes Regime bei Frauen aller Altersgruppen im Management irregulärer Blutungen dar⁴. Die Therapie mit Hormonen wird häufig für Patientinnen empfohlen, deren AUB nicht auf eine anatomische Ursache zurückgeführt werden können und daher oft durch ovarielle Dysfunktion bedingt sind. Hier kann durch Hormongaben das zugrundeliegende Hormonungleichgewicht korrigiert und damit häufig eine Regulierung starker und intermenstrueller Blutungen erreicht werden⁵. Insbesondere irreguläre oder verlängerte Blutungen sind am effektivsten mit hormonellen Therapieoptionen behandelbar^6,7, die eine Zyklusregulierung bewirken und damit das Auftreten außerplanmäßiger Blutungen und Episoden besonders starker Blutung verringern⁶. Des Weiteren sollen sie auch einer unkontrollierten Proliferation der Schleimhaut und dem damit verbundenen Karzinomrisiko entgegenwirken².

Die Wirkungen hormoneller Präparate sind zur Zyklusregulierung ausreichend, wenn nicht zusätzlich zu der Behandlung der AUB ein ausgewiesener Kinderwunsch besteht und daher eine Ovulationsinduktion angezeigt ist. Bei der medikamentösen Behandlung mit Hormonen werden Östrogene und Gestagene eingesetzt, die einzeln oder in Kombination gegeben werden⁵, wie eine reine Gestagen-Therapie inkl. LNG-IUS (Levonorgestrel-Spirale), zyklische Hormontherapien sowie kombinierte hormonelle Kontrazeptiva³. Viele Anwendungen erfolgen allerdings off-label.

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (KOK)

Die Verwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva zur Regulierung von Blutungsstörungen, die nicht auf fokale Läsionen (submuköses Myom, Polyp, Endometriumkarzinom) zurückzuführen sind, ist seit langem gängig. Allerdings können Kontraindikationen gegen die Nutzung von KOK sprechen. Ihre Wirkung basiert auf der Inhibition der Hypothalamus-Hypophysen-Achse und Unterdrückung der Endometriumatrophie⁷.

Alle Formen von monophasischen kombinierten oralen Kontrazeptiva sind geeignet, um chronische AUB erfolgreich zu behandeln, es fehlen allerdings bis jetzt Daten von randomisiert kontrollierten Studien⁸.

Eine deutsche Beobachtungsstudie, die von April 2006 bis Mai 2007 Daten von 6.885 Frauen im Alter von 17,1 ± 1,9 Jahren auswertete, hat dokumentiert, dass die Einnahme eines monophasischen, niedrig-dosierten oralen Kontrazeptivums aus Chlormadinonacetat (2 mg) und Ethinylestradiol (0,03 mg) zu einer deutlichen Zyklusstabilisierung führen kann⁹. Der Anteil von Frauen mit Blutungsstörungen reduzierte sich signifikant: bei Spottings um 46 %, bei Durchbruchblutungen um 64 % und bei zu starken Blutungen sogar um 95 %.

In Deutschland ist für die Behandlung starker Menstruationsblutungen nur ein orales Kontrazeptivum mit einer Kombination aus Estradiolvalerat und Dienogest (4-Phasenpräparat) zugelassen. Die Verwendung anderer KOK zur Therapie von Blutungsstörungen erfolgt off-label.

Gestagen-Monotherapien

Bei Frauen mit Kontraindikationen für Östrogene oder die diese nicht vertragen, ist die Anwendung von Gestagen-Monotherapien eine gute Möglichkeit^8,10. Diese umfassen in Deutschland die orale Anwendung von MPA (Medroxyprogesteronacetat), CMA (Chlormadinonacetat), Dydrogesteron und natürlichem Progesteron sowie die Hormonspirale mit Levonorgestrel². Auch Desogestrel ist als Gestagen zur oralen Kontrazeption auf dem Markt verfügbar.

Gestagene wirken nur bei Patientinnen mit anovulatorischen Blutungen und normalen oder erhöhten Östrogenspiegeln. Rationale für diese Therapie ist die inhibitorische Wirkung auf die östrogenbedingte Endometriumproliferation und Induktion der sekretorischen Umwandlung in der Lutealphase. Die Behandlung mit Gestagenen bei Frauen mit Blutungsstörungen, die mit einer niedrigen Östrogenkonzentration einhergehen (im Ultraschall anhand eines dünnen Endometriums erkennbar), bleibt hingegen ohne Effekt⁵.

Zyklische Hormontherapien

Die zyklische Hormonersatztherapie (HRT) mit einem Östrogen und einem Gestagen führt zu einem regelmäßigen Zyklusmuster und somit zu menstruationsähnlichen Blutungen. Neben einer reinen Gestagentherapie und niedrig dosierten oralen Kontrazeptiva ist dieses Behandlungsregime daher bei Frauen ab 40 Jahre bis zum Eintritt der Menopause eine weitere Behandlungsoption^3,8. Insbesondere bei Frauen mit Wechseljahresbeschwerden kann diese Therapieform angezeigt sein, da hiermit auch vasomotorische Beschwerden und andere perimenopausale Symptome behandelt werden können³.

Eine Studie von 2002 durch Keil et al.¹¹ hat gezeigt, dass die Anwendung einer sequenziell kombinierten Hormontherapie zu einer Zyklusstabilisierung führt. Von den 4.010 Frauen im Alter von 45,5 ± 2,9 Jahren litten ca. 60 % unter unregelmäßigen Zyklen, über 45 % unter einer starken Menstruationsblutung und mehr als 30 % klagten über das Auftreten von Zwischenblutungen. Die Patientinnen erhielten eine niedrig dosierte sequenzielle HRT mit 17β-Estradiol und Norethisteronacetat. Nach der Behandlung zeigten 91 % der Frauen einen regelmäßigen Zyklus, starke Blutungen wiesen nur noch 3,7 % auf und Zwischenblutungen ungefähr 10 %.

In einer prospektiven open-label Studie mit 120 perimenopausalen Frauen, die an unregelmäßigen Menstruationszyklen sowie vasomotorischen Beschwerden litten, erhielten die Teilnehmerinnen entweder Estradiol plus Gestagen sequenziell oder nur ein Gestagen von Tag 15 bis 28. Bei der Gruppe mit der kombinierten Einnahme konnte bei 86 % eine regelmäßige Menstruationsblutung beobachtet werden, zusätzlich zu einer Reduktion der vasomotorischen Symptome. In der Gruppe mit ausschließlicher Gestageneinnahme fanden sich regelmäßige Blutungen nur bei 76 %, eine signifikante Veränderung bei den vasomotorischen Beschwerden konnte nicht beobachtet werden. Die mittlere Blutungsdauer war bei Anwendung der Kombinationstherapie signifikant kürzer als bei der reinen Gestageneinnahme¹².

Bei einer Anwendungsbeobachtung zur Östrogen-Progesteron-Kombinationstherapie nahmen 1.898 Frauen Progesteron zyklisch ein. Bei ihnen konnte eine deutliche Reduktion der Zwischenblutungen bei Vorliegen dieser Zyklusstörung beobachtet werden: nach dem ersten Zyklus wiesen nur noch 22,1 % der Teilnehmerinnen Zwischenblutungen auf, im dritten Zyklus hatte sich der Anteil bereits auf 5,1 % reduziert¹³. Bei 76 % der Frauen trat eine Abbruchblutung auf.

Ansonsten ist die Studienlage für diese Altersgruppe sehr beschränkt. Die meisten Untersuchungen hinsichtlich der kombinierten zyklischen Hormonersatztherapie beziehen sich auf post- und nicht auf perimenopausale Frauen und somit auf Patientinnen, bei denen AUB-O keine Rolle mehr spielen.

Behandlung zyklisch auftretender intermenstrueller Blutungen (Spottings)

Für die drei verschiedenen Formen zyklisch auftretender intermenstrueller Blutungen gibt es unterschiedliche Behandlungsoptionen¹⁴.

Ein postmenstruelles Spotting kann mit Estradiol(valerat) oder einer sequenziellen, 21 Tage dauernden Östrogen-Gestagen-Therapie behandelt werden. Das Estradiol(valerat) (1–2 mg/Tag, oral) sollte bis 1–2 Tage über die Dauer des erwarteten Spottings hinaus gegeben werden.

Ein periovulatorisches Spotting kann mit Estradiol(valerat) (1–2 mg/Tag, oral) vom 13. bis zum 17. Zyklustag behandelt werden.

Ein prämenstruelles Spotting sollte mit einem Gestagenmonopräparat oder mit einem Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparat behandelt werden. Die Gabe sollte 1–2 Tage vor dem erwarteten Spotting begonnen und bis ungefähr 3 Tage vor dem gewünschten Zeitpunkt der Entzugsblutung durchgeführt werden. Eine dritte Möglichkeit bei prämenstruellen Spottings ist die Anwendung von kombinierten hormonalen Kontrazeptiva.