Anzeichen urogenitaler Beschwerden

Symptome des urogenitalen Menopausensyndroms (engl.: genitourinary syndrome of menopause = GSM)

Die Bezeichnung „urogenitales Menopausensyndrom (GSM)“ wurde als Begriff eingeführt, um die durch die hypoöstrogenen Bedingungen verursachten und häufig in Kombination auftretenden Beschwerden der vulvovaginalen und urogenitalen Atrophie unter einem Syndrom zusammenzufassen. Es betrifft über 50 % der postmenopausalen Frauen¹.

Das GSM zeichnet sich durch verschiedene Symptome und Anzeichen aus, die mit dem zunehmenden Östrogenmangel und Absinken anderer Sexualsteroidkonzentrationen verbunden sind. Es umfasst Veränderungen im Bereich der Labia majora/minora, der Klitoris, des Vestibulum/Introitus vaginae, der Vagina, der Urethra und der Harnblase. Das GSM kann Symptome im genitalen Bereich hervorrufen (wie Scheidentrockenheit, Brennen und Irritationen), Einschränkungen in der Sexualität durch fehlende Feuchtigkeitsbildung (wie Unbehagen/Schmerz und sexuelle Dysfunktion) oder den Harnapparat betreffende Symptome (wie überaktive Blase, Dysurie und rezidivierende Harnwegsinfekte)².

Von folgenden Beschwerden berichten Frauen mit GSM³:

• Scheidentrockenheit (100 %)
• Dyspareunie (78 %)
• Brennen (57 %)
• Juckreiz (57 %)
• Dysurie (36 %)

Vulvovaginale Veränderungen in den Wechseljahren

Sowohl Vagina und Vulva als auch Introitus und Epithel der Urethra und Blase weisen bei der jüngeren Frau eine hohe Dichte an Östrogenrezeptoren auf. Unter zunehmendem Östrogenmangel in den Wechseljahren verdünnt sich das Epithel der Scheidenwand erheblich bis auf wenige Zelllagen bei starker vaginaler Atrophie. Das Gewebe verliert zudem die Fähigkeit, Wasser zu speichern. Die Fettdepots der großen Labien werden allmählich abgebaut, der Bindegewebsanteil nimmt ab, womit eine fühlbare Volumenverringerung der Schamlippen einhergeht⁴. Trockenheit der Scheide ist ein Leitsymptom, das bei unbehandelten postmenopausalen Frauen in 30–40 % der Fälle auftritt⁵ und oft zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) führen kann²⁶. In einer Umfrage gaben ca. 17 % der befragten Frauen im Alter von 40 bis 80 Jahren an, unter Lubrikationsproblemen zu leiden. Rund 10 % klagten über schmerzhaften Geschlechtsverkehr²⁷.

Kommt eine entzündliche Komponente hinzu, so treten vermehrt Symptome wie Brennen, Jucken oder auch Fluor in Erscheinung. Bei einer ausgeprägten atrophischen Kolpitis stellt sich bei der vaginalen Untersuchung das Epithel der Scheidenwand dünn, blass oder gerötet, trocken und mitunter fast durchsichtig dar. Die Gewebeelastizität nimmt deutlich ab, die Rugae verstreichen und es liegt ein Fluor mit reichlich Leukozyten vor. Petechien sind als Zeichen der Empfindlichkeit gegenüber mechanischer Belastung zu werten (Abb. 1). Eine ausgeprägte atrophische Kolpitis geht mit einem hohen Leidensdruck einher. Schmerzen beim Gehen und Dyspareunie sind neben gelblichem Ausfluss charakteristisch⁶.

Eine Atrophie des Scheidenepithels ist bei bis zu zwei Dritteln der Frauen, die sich seit 4 oder mehr Jahren in der Postmenopause befinden, nachweisbar^4,7. In einer multinationalen Befragung von 4.246 postmenopausalen Frauen unter Verwendung eines strukturierten Fragebogens gaben länderabhängig bis zu 40 % der Frauen behandlungsbedürftige Symptome im Zusammenhang mit Scheidenatrophie an, wobei der Einfluss auf die Lebensqualität durchaus unterschiedlich war. Dieser lag in den skandinavischen Ländern bei über 60 %, im UK, den USA und Kanada dagegen teilweise deutlich unter 50 %. Etwa die Hälfte der an der Befragung teilnehmenden Frauen mit Symptomen der vaginalen Atrophie bewertete diese als mittelstark bis stark. Trotzdem hatten etwa 70 % dieser Frauen nicht mit dem behandelnden Arzt darüber gesprochen⁸.

Abbildung 1: Ausgeprägte Atrophie des Vaginalbereichs (kolposkopischer Befund).

Klinische Anzeichen der vaginalen Atrophie

Im Verlauf der Atrophie verstreichen die vaginalen Falten, die Scheidenhaut erscheint damit glatt, zudem wirkt sie trocken, dünner und „durchscheinend“. Häufig zeigen sich beider Spekulumuntersuchung oder im Kolposkop Petechien und Ekchymosen⁹.

Darüber hinaus ist ein Anstieg des pH-Wertes, der bei einer östrogenisierten Vagina normalerweise im mäßig sauren Bereich (pH 3,5–4,5) liegt, in den schwach sauren bis eher neutralen Bereich (pH 5,0–7,0) zu verzeichnen. Dadurch wird das Wachstum nicht scheidentypischer und pathogener Mikroorganismen unterstützt, sodass die Anfälligkeit für Infektionen wie etwa der bakteriellen Vaginose oder (rezidivierender) Harnwegsinfekte mit Geruchsbildung erhöht ist¹⁰.

Als weiteres klinisches Zeichen einer vaginalen Atrophie gilt die Veränderung des vaginalen Reifungsindex. Dieser gibt den relativen Anteil der Oberflächenzellen im Vergleich zu intermediären und parabasalen Zellen an und bildet den lokalen Östrogenstatus ab. Im Falle einer vaginalen Atrophie in der Postmenopause verändert sich der Index zugunsten der Intermediärzellen und vor allem der Parabasalzellen¹¹.

Vulvovaginale Atrophie bei Anwenderinnen oraler Kontrazeptiva

In Deutschland sind orale Kontrazeptiva die am meisten verbreitete Verhütungsmethode. Dabei werden vor allem niedrig dosierte, kombinierte Östrogen-Gestagen-Präparate angewendet. Unter der Einnahme dieser oralen Kontrazeptiva können lokale Hormonmangelerscheinungen im Urogenitalbereich auftreten²⁸. Die wesentliche Ursache dafür liegt in der Unterdrückung der endogenen Östrogenproduktion. Die verabreichte geringe Dosis an Ethinylestradiol führt mitunter zu einer unzureichenden Östrogenisierung im Beckenbodenbereich, sodass die regenerativen Prozesse im Urogenitaltrakt nicht aufrechterhalten werden.

Oft treten Introitusbeschwerden (v. a. Dyspareunie) nach einer Scheidenpilzinfektion mit Candida albicans auf. Die Pilzinfektion geht mit einer verstärkten Abschilferung von Zellen einher, wodurch die Scheiden- und Introitushaut deutlich dünner wird. Die lokale Östrogenwirkung der oralen Kontrazeptiva kann zu schwach sein, um das relativ dünne Vaginalepithel nach einer Pilzinfektion wieder ausreichend aufzubauen. Die Scheidenhaut bleibt dünn und es kann zu Beschwerden wie Brennen und Rhagadenbildung bei Geschlechtsverkehr sowie rezidivierenden Pilzinfektionen kommen. Für die Behandlung der vaginalen Trockenheit und Atrophie, die durch die Einnahme oraler Kontrazeptiva bedingt ist, wird die vaginale Anwendung von estriolhaltigen Präparaten empfohlen²⁹. Auch die Anwendung östrogenfreier Präparate kann in Betracht gezogen werden.

Welche weiteren urogenitalen Symptome treten vor allem in den Wechseljahren auf?

Auch die unteren Harnwege sind mit zunehmendem Lebensalter häufig vom Östrogenmangel betroffen. Eine Rückbildung der Schleimhaut von Harnröhre und Blasenhals kann auch hier mit entzündlichen Veränderungen im Sinne einer atrophischen Urethritis/Urethrozystitis einhergehen. Diese wiederum erleichtert das Auftreten einer Harninkontinenz und rezidivierender Harnwegsinfektionen^12,13,14.