Nutzen-Risiko-Abwägung einer HRT
Für die Behandlung von vasomotorischen Symptomen und urogenitaler Atrophie gibt es keine äquivalent wirksamen Alternativen zur Hormontherapie1,2. Zusätzlich kann die HRT verschiedene andere positive Wirkungen haben, die Risiken können dagegen durch verschiedene Faktoren reduziert werden.
Hauptindikationen einer Hormonersatztherapie
Östrogene werden in erster Linie zur Behandlung von vasomotorischen Symptomen und urogenitaler Atrophie bei peri- und postmenopausalen Frauen empfohlen2,3,4,5,6,7. Für diese Indikationen gibt es keine äquivalent wirksamen Alternativen zur Hormontherapie1,2.
Welche zusätzlichen positiven Wirkungen hat eine Hormontherapie?
Neben der Hauptindikation, der Behandlung von Hitzewallungen und urogenitaler Atrophie, kann eine HRT auch eine Linderung oder Behebung anderer klimakterischer Symptome, wie Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, Leistungs- und Gedächtnisverminderung, Beschwerden an Knochen oder Gelenken, Einschränkungen beim Sehen, Haut- und Schleimhautveränderungen, Haarausfall, sexuelle Dysfunktion u. a. bewirken3,7. Eine eindeutige oder umfassende Beweislage liegt allerdings für diese Indikationen nicht vor.
Eine Hormonsubstitution ist geeignet, den peri- und postmenopausalen Knochenmasseverlust aufzuhalten1,8. Auch ein Fraktur-verhütender Effekt der Hormontherapie ist belegt1,9 insbesondere durch die WHI-Studie10,11. Insofern ist der Einsatz von Östrogenen allein oder in Kombination mit Gestagenen bei Frauen mit einem relevant erhöhten Frakturrisiko und einer positiven Nutzen-Risiko-Konstellation gerechtfertigt2,12,13,14. Allerdings sollte die Anwendung laut europäischer Zulassung und mehrerer Fachgesellschaften auf postmenopausale Frauen beschränkt sein, die gleichzeitig eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen zur Osteoporoseprävention zugelassenen Arzneimitteln aufweisen1,15. Ausführliche Informationen zu diesem Thema sind unter HRT und Osteoporose zu finden.
Der Einsatz einer Hormontherapie scheint auch das Risiko für die Entwicklung eines Typ-II-Diabetes zu reduzieren16,17 (siehe auch HRT und Diabetes). Östrogene verfügen außerdem über antiarteriosklerotische, vasodilatierende sowie antiischämische Wirkungen und beeinflussen das Lipidprofil zum Teil positiv18,19,20,21,22. Befunde22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38 deuten darauf hin, dass synthetische Gestagene die günstigen Effekte der Östrogene auf Gefäße und Lipidstoffwechsel antagonisieren können, offenbar jedoch in Abhängigkeit von der Wirkstoffkonzentration und ihren Partialwirkungen39. Mit natürlichem Progesteron wurde in Tierversuchen hingegen keinerlei Hinweis auf eine Beeinträchtigung der koronarprotektiven und antiarteriosklerotischen Wirkung der Östrogene gefunden40,41,33. Ausführliche Informationen zu diesem Thema sind unter HRT und Lipidmetabolismus und unter HRT und kardiovaskuläre Erkrankungen zu finden.
Die Effekte einer HRT auf Lipidstoffwechsel und Gefäßfunktionen spiegeln sich auch in kardiovaskulären Endpunkten wider. Aktuelle Studien stufen das Risiko für koronare Herzerkrankungen (Mortalität und Morbidität) bei einem frühem Beginn einer HRT als nicht erhöht ein, eine Östrogen-Monotherapie kann sogar einen kardioprotektiven Effekt bewirken42 (siehe auch HRT und kardiovaskuläre Erkrankungen).
In der aktuellen Neuauswertung der WHI-Studie von Manson et al.43 wird auch auf eine mögliche verminderte Sterblichkeit an Alzheimer- und sonstigen Demenz-Erkrankungen hingewiesen. Hier sind die Daten für eine abschließende Beurteilung jedoch nicht deutlich genug.
Verschiedene aktuelle Studien legen auch einen positiven Effekt einer Hormontherapie auf das Risiko für gastrointestinale Karzinome nahe, v. a. das Auftreten von kolorektalen Karzinomen oder Ösophaguskarzinomen scheint durch eine HRT reduziert zu werden44,45,46,47.
Die WHI-Neuauswertung von Manson et al.43 hebt insbesondere den positiven Netto-Effekt der Hormontherapie auf schwerwiegende und lebensbedrohende Krankheitsereignisse hervor und eine damit verbundene Verringerung der Gesamtsterblichkeit. Dieser Summenparameter zeigt während einer HRT für jüngere Frauen (50–59 Jahre bei Beginn) eine Risikoverminderung um 31 % an. In der Langzeitbeobachtung über 18 Jahre bleibt davon immerhin ein nicht signifikanter Trend erhalten (HR 0,89; 95%-KI 0,79–1,01).
Welche Risiken bestehen bei Anwendung einer Hormontherapie?
In einem Positionspapier stellten Santen et al. 201048 den Nutzen einer HRT bezüglich der Reduktion von Symptomen im Vergleich zu den Risiken eindrücklich dar.
Dominiert durch die Ergebnisse der WHI-49,50 und HERS-Studie51 wurden bei Langzeitanwendung einer kontinuierlich-kombinierten Hormontherapie durch vorwiegend ältere Frauen signifikant erhöhte Risiken für venöse Thromboembolien (nach 1 Jahr), Koronarereignisse (nach 1 Jahr), Schlaganfälle (nach 3 Jahren), Brustkrebs (nach 5,6 Jahren) und Gallenblasenerkrankungen (nach 5,6 Jahren) festgestellt. Bei Frauen über 65 wurde auch nach 4 Jahren eine erhöhte Inzidenz an Demenz dokumentiert52. Für die alleinige Östrogenanwendung ergaben sich bei überwiegend älteren, hysterektomierten Frauen signifikant erhöhte Risiken für venöse Thromboembolien (nach 1–2 Jahren), Schlaganfälle (nach 7 Jahren) und Gallenblasenerkrankungen (nach 7 Jahren). Das Risiko für Brustkrebs war mit einer Östrogen-Monotherapie nicht erhöht.
Nach aktuellen Auswertungen der WHI-Studie ist die Mortalität durch Karzinome im Allgemeinen durch eine HRT nicht erhöht. Dies konnte sowohl während der Interventionsphase als auch nach kumulativem Follow-up von 18 Jahren beobachtet werden43.
Zusätzlich wird eine HRT häufig mit einem erhöhten Ovarialkarzinomrisiko assoziiert. Es ist allerdings nicht eindeutig belegt, ob eine HRT das Risiko für Ovarialkarzinome erhöht53,54. Falls es jedoch eine Assoziation zwischen einer HRT und dem verstärkten Auftreten von Ovarialkarzinomen geben sollte, ist das absolute Risiko gering (< 1/1000) oder sehr gering (< 1/10.000)1.
Wie können die Risiken minimiert werden?
Die oben genannten Risiken können jedoch durch verschiedene Faktoren reduziert werden. Hierbei spielen der Zeitpunkt einer HRT, die Applikationsform und die Wahl des Gestagens eine entscheidende Rolle.
Zeitpunkt: Nach aktuellen Daten hat der Startzeitpunkt einer Hormontherapie einen wesentlichen Einfluss auf verschiedene Risiken1,7. Auch die IMS-Empfehlungen von 2016 verweisen auf neue Daten und Re-Analysen alter Studien, die aufzeigen, dass für die meisten Frauen mehr Vorteile als Risiken bei Anwendung einer Hormontherapie bestehen, wenn diese aufgrund einer deutlichen Indikation innerhalb weniger Jahre nach Eintritt der Menopause begonnen wird2. Insbesondere im Hinblick auf das Risiko für Koronarereignisse und Schlaganfall ist ein Therapiebeginn vor 60 Jahren bzw. innerhalb von 10 Jahren nach Eintreten der Menopause wichtig und kann zu einer Verringerung der Mortalität beitragen43,53.
Applikationsform: Einige Risiken, die mit einer HRT in Verbindung gebracht werden, beziehen sich laut Beobachtungsstudien primär auf die orale Anwendung. So scheint die transdermale Anwendung des Östrogens bei einer HRT das Risiko für venöse Thrombosen, Schlaganfall und Gallenblasenerkrankungen im Gegensatz zu der oralen Therapie nicht zu erhöhen1,2.
Wahl des Gestagens: Bei einer Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie kommt es bezüglich des Brustkrebsrisikos wohl sehr auf die Verwendung des entsprechenden Gestagens an: laut epidemiologischer Daten sind synthetische Gestagene mit einem höheren Risiko für Brustkrebs verbunden als mikronisiertes Progesteron oder Dydrogesteron1,2,55,56,57.
Aktuelle Empfehlungen für eine HRT
Aus Gründen der Vorsicht sollte die Indikation für eine Hormonsubstitution stets individuell ermittelt7,58und im Falle einer Langzeitbehandlung auch regelmäßig (jährlich) erneut bewertet werden. Die neuesten Empfehlungen der nordamerikanischen Menopausegesellschaft1 orientieren sich nicht mehr an dem „Konzept der niedrigsten Dosis für einen möglichst kurzen Zeitraum“, da das für einige Frauen sogar nachteilig sein kann. Es wird empfohlen, Dosis, Dauer, Regime und Applikationsweg bei jeder Patientin angemessen zu wählen. Wird z. B. Östrogen alleine angewendet, was als ein sichereres Regime als die Kombinationstherapie gilt, mag ein längerer Behandlungszeitraum sinnvoll sein. Des Weiteren sollten das Alter und die vergangene Zeit seit Eintritt der Menopause bedacht werden (s. o.). Auch scheint das Risiko für VTE und Schlaganfall durch die transdermale Anwendung von Östrogen geringer bzw. nicht erhöht zu sein1.
Bei einer Entscheidung für eine Hormontherapie kann sich bei nicht hysterektomierten Frauen die Kombination aus transdermal appliziertem Estradiol und mikronisiertem Progesteron (als orale Anwendung) positiv auf die Nutzen-Risiko-Bilanz auswirken59. Laut Beobachtungsstudien scheint die Anwendung von mikronisiertem Progesteron im Vergleich zu synthetischen Gestagenen sicherer bezüglich des Brustkrebsrisikos, während die transdermale Anwendung die oben genannten Vorteile bezüglich des VTE- und Schlaganfallrisikos im Vergleich zur oralen Therapie mit sich bringt1,2,60,61,62. Diese Kombination einer bioidentischen HRT (nur zugelassene Produkte) kann somit laut Meinung einiger Experten aktuell als optimalste Therapieform für Frauen mit intaktem Uterus angesehen werden60,63.
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