HRT und Osteoporose/Knochenmineralhaushalt
Eine Östrogensubstitutionstherapie kann den postmenopausalen Knochenmasseverlust aufhalten1,2,3,4. Dies wurde mit verschiedenen Präparaten sowie verschiedenen Dosierungen und Anwendungsarten nachgewiesen. Auch der Fraktur-verhütende Effekt ist durch große Kohorten-Studien wie die Million-Frauen-Studie5,6 und prospektive randomisierte Studien wie der WHI7,8,9 für multiple, klinisch relevante Lokalisationen gut belegt.
Fraktur- und Osteoporoseprävention durch Hormontherapie
In der Million-Frauen-Studie6 wurde eine signifikante Verminderung der Frakturhäufigkeit um 25 % auch bei transdermaler Estradiolanwendung festgestellt. In der WHI-Studie war mit der eingesetzten Östrogen-Gestagen-Kombination bei einer Therapiedauer von durchschnittlich 5,6 Jahren die Häufigkeit von Frakturen im Vergleich zu Placebo um 24 % gesenkt, bei Hüftfrakturen betrug die Reduktion 33 % (konkret 11 Fälle versus 16 Fälle pro 10.000 Frauen und Jahr) und bei Wirbelfrakturen 35 % (konkret 11 Fälle versus 17 Fälle pro 10.000 Frauen und Jahr)7. Die Daten der Nachbeobachtungsphase zeigten, dass innerhalb von 5 Jahren nach Therapieende die Frauen, die in der Behandlungsphase ausschließlich CEE (konjugierte Stutenöstrogene) eingenommen hatten, eine geringere Gesamt-Frakturrate im Vergleich zu den Placebo-Anwenderinnen aufwiesen. Keine Verringerung der Gesamt-Frakturrate und der Anzahl von Hüftfrakturen fand sich allerdings in der Gruppe, die CEE und MPA (Medroxyprogesteronacetat) verwendet hatten10.
Dosierung und transdermale Anwendung
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass auch die transdermale Anwendung von Östrogen den Knochenmasseverlust effizient verhindern kann11,12,13,14,15. In einer Metaanalyse, in der Daten aus neun Studien zusammengefasst wurden, ergab sich ein geschätzter signifikanter Anstieg der Knochendichte um 3,4 % (95%-KI 1,7–5,1) nach einem und um 3,7 % (95%-KI 1,7–5,7) nach 2-jähriger transdermaler Estradiol-Behandlung. Eingesetzt wurden sowohl Pflaster, Gel als auch subkutane Implantate.
Schon sehr geringe Mengen an Östrogen reichen aus, um einen positiven Effekt auf den Knochenhaushalt zu bewirken. Es scheint dabei keinen bestimmten Schwellenwert zu geben, bei dem Östrogen seine Wirkung entfaltet, sondern eher eine Dosis-lineare Wirkbeziehung zu bestehen16. Beispielsweise reduzieren Östrogene in einer Standarddosierung die Marker für den Knochenumsatz um ca. 40–50 %. Niedrig dosierte Östrogene17,18 oder transdermales Estradiol19,20 hingegen um 25–30 %, während ultra-niedrig dosierte Östrogene noch ca. 20 % Reduktion der Knochenumsatzmarker bewirken können12,17. In verschiedenen Studien konnte zudem ein Zuwachs der Knochenmineraldichte mit niedrig dosiertem21 und ultra-niedrig dosiertem Östrogen12 gezeigt werden.
In einer Studie von Johnson et al. (2005)22 wurden postmenopausale Frauen 2 Jahre mit ultra-niedrig dosiertem Estradiol (14 µg/Tag) transdermal behandelt. In dem Behandlungszeitraum zeigten die Estradiol- und die Placebogruppe ähnliche Raten für Endometriumhyperplasie, -proliferation und vaginale Blutungen. Trotz Empfehlung eines Gestagenzusatzes bei vorhandenem Uterus23 scheint demnach diese Therapie zu keiner oder nur einer geringen Endometriumstimulation zu führen. Gleichzeitig bietet sie eine Option, dem Knochenverlust durch Reduzierung des Knochenumsatzes vorzubeugen (s. oben)12.
Zulassungsstatus und Anwendungsempfehlungen
Die Indikationsstellung einer HRT zur Osteoporoseprävention ist in Europa sehr restriktiv. Eine Behandlung ist nur bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko vorgesehen, die gleichzeitig eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen zur Osteoporoseprävention zugelassenen Arzneimitteln aufweisen24. Die internationale Menopausegesellschaft schreibt hingegen in ihren Empfehlungen3: „Die Wahl einer medikamentösen Therapie sollte auf Basis einer Abwägung von Wirksamkeit, Risiken und Kosten erfolgen. Die HRT ist die geeignetste Therapie zur Frakturprävention in der frühen Menopause.“ Die Nordamerikanische Menopausegesellschaft sowie die deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften schlossen sich im Gegensatz dazu in ihren aktuellen Empfehlungen der Indikationsstellung der europäischen Arzneimittelagentur an4,25.
Abbildung 1: Vermindertes Frakturrisiko in der WHI-Studie bei Anwendung einer Kombinationstherapie mit konjugierten equinen Östrogenen und Medroxyprogesteronacetat über im Mittel 5,6 Jahre7.
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