Levonorgestrel

Wirkmechanismus von Levonorgestrel

Levonorgestrel (LNG) ist ein potentes Gestagen ohne glukokortikoide und ohne antimineralokortikoide Partialwirkung, weist aber eine androgene Partialwirkung auf. Im Blut ist LNG zu etwa 50 % mit einer geringen Affinität an Albumin und zu 48 % mit einer starken Affinität an das sexualhormonbindende Globulin (SHBG) gebunden. Lediglich rund 2 % zirkulieren in ungebundener Form. Die hochaffine Bindung von LNG an SHBG führt zu einer stabilen Interaktion. Infolgedessen führt eine alleinige orale Gabe von LNG zu einer Reduktion des SHBG-Spiegels. Aus diesem Grund kann LNG den freien Testosteronspiegel im Blut erhöhen, denn ein großer Anteil des Testosterons im Blut ist an SHBG gebunden. Reduzierte Spiegel oder Bindungskapazitäten von SHBG führen somit zu einem erhöhten Anteil an freiem, biologisch aktivem Testosteron. Nur in seiner freien Form ist Testosteron in der Lage, an Androgenrezeptoren zu binden. Die androgene Wirkung von LNG basiert zumindest teilweise auf diesem Wirkmechanismus. Wird LNG mit einem Estrogen kombiniert, kommt es hingegen zu einem SHBG-Anstieg, womit die androgene Partialwirkung abgeschwächt wird.^1,2

Abbildung 1: Strukturformel von Levonorgestrel.

Anwendungsgebiete von Levonorgestrel

In Deutschland wird Levonorgestrel (LNG) vor allem in kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) eingesetzt. Die kontrazeptive Wirksamkeit von LNG beruht auf verschiedenen Mechanismen. Zum einen wird bei ausreichend hoher Dosis die Ovulation unterdrückt. Zum anderen stört LNG den Aufbau des Endometriums, ändert die Tubenmotilität und erhöht die Viskosität des Zervixschleims.³

Als Bestandteil von KOK gilt LNG als zu bevorzugende Gestagenkomponente, da in einer Reihe von epidemiologischen Untersuchungen ein vergleichsweise geringes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) aufgezeigt wurde.^4,5 Dies hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bereits mehrfach in Rote-Hand-Briefen kommuniziert, zuletzt im Jahr 2021: „Kombinierte hormonale Kontrazeptiva (KHK) mit den Gestagenen Levonorgestrel, Norethisteron oder Norgestimat besitzen das geringste Risiko für venöse Thromboembolien (VTE).“ Dementsprechend wird empfohlen, bei jeder Verordnung eines KHK die unterschiedlichen VTE-Risiken der einzelnen KHK zu berücksichtigen und insbesondere solche mit dem niedrigsten VTE-Risiko zu verordnen.⁶

Darüber hinaus stehen auch Gestagenmonopräparate mit LNG zur Kontrazeption zur Verfügung: Zum einen gibt es mit der „Minipille“ ein niedrigdosiertes orales Präparat mit 30 µg LNG, zum anderen sind Hormonspiralen (Levonorgestrel-Intrauterindevices, LNG-IUD) in unterschiedlichen Dosierungen verfügbar.^3,7 Das höchstdosierte IUD mit 52 mg LNG ist auch zur Behandlung der Hypermenorrhö zugelassen.^8,9

Zudem kann das oben genannte IUD, welches 20 µg LNG pro Tag abgibt, auch als Gestagenkomponente im Rahmen einer menopausalen Hormonersatztherapie (HRT) zur Endometriumprotektion eingesetzt werden.^1,7,10 Allerdings handelt es sich hierbei in Deutschland um einen Off-Label-Use. Weiterhin ist LNG als transdermales Pflaster zusammen mit Estradiol als kontinuierlich kombinierte HRT erhältlich.⁷

Des Weiteren sind international, allerdings nicht in Deutschland, subkutane LNG-haltige Implantate zur hormonellen Kontrazeption auf dem Markt.¹¹

Auch zur Notfallkontrazeption können LNG-haltige Gestagenmonopräparate eingesetzt werden („Pille danach“). Die auf dem Markt verfügbaren oralen Präparate mit 1,5 mg LNG sollten möglichst früh, jedoch spätestens 72 Stunden nach dem ungeschützten Verkehr, eingenommen werden. Dadurch wird der Eisprung gehemmt oder verzögert. Infolgedessen wird die erwartete Schwangerschaftsrate um 75–85 % reduziert, wobei die kontrazeptive Effektivität mit zunehmender Zeitspanne zwischen Einnahme und ungeschützten Verkehr abnimmt. Mittlerweile steht allerdings auch in orales Präparat mit Ulipristalacetat (UPA) zur Verfügung, welches bis zu 120 Stunden nach dem Koitus eingenommen werden kann und etwas wirksamer ist als die LNG-haltige Variante (signifikant niedrigere Schwangerschaftsrate von 1,4 % versus 2,2 %).³

Mögliche Nebenwirkungen von Levonorgestrel

Die potenziellen Nebenwirkungen einer Therapie mit Levonorgestrel (LNG) sind abhängig von der Applikationsform und der Dosierung, die je nach Indikation variieren können. Unter Einnahme von LNG zur Notfallkontrazeption treten häufig Spannungsgefühle in den Brüsten sowie Schmierblutungen und unregelmäßige Blutungen auf, die allerdings meist binnen 48 Stunden wieder abklingen.⁷

Im Verlauf einer kontinuierlichen Therapie mit LNG zur Hormonersatztherapie (HRT) oder zur oralen Kontrazeption können folgende Nebenwirkungen auftreten:⁷

• Schmierblutungen, unregelmäßige Blutungen
• Amenorrhö
• Depressive Verstimmungen
• Kopfschmerzen
• Übelkeit und Schwindel
• Akne
• Gewichtszunahme
• Reaktionen an der Applikationsstelle (bei transdermaler Anwendung)
• Venöse Thromboembolien

Des Weiteren sollte beachtet werden, dass Therapien mit Gestagenen, insbesondere in Kombination mit Estrogenen, das Risiko für Brustkrebs erhöhen können.⁷