Wie können hormonell bedingte abnorme uterine Blutungen (v. a. AUB-O) diagnostiziert und behandelt werden?

Management akuter AUB

Für das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist entscheidend, ob es sich um eine akute oder chronische AUB (= abnorme uterine Blutung) handelt. Akute Blutungen können einen Notfall darstellen und müssen dann entsprechend stationär versorgt werden. Hierbei umfasst das Management der akuten AUB die Stabilisierung der Patientin, die Untersuchung und Diagnosestellung, das Versorgen der Blutung, die Nachsorge und medikamentöse Therapie sowie bei Kontraindikationen oder nicht anschlagender medikamentöser Therapie Erwägung chirurgischer Optionen¹.

Tranexamsäure stellt zunächst eine wichtige Behandlungsoption dar, die sich vor allem auch bei der Therapie chronischer Blutungsstörungen (Hypermenorrhö) als wirksam gezeigt hat^1,13,14,15. Bei stabilisierten Patientinnen hat sich als pharmakologische Therapie die Gabe von hochdosiertem Östrogen bewährt – entweder in Form von Estradioltabletten oder kombinierten oralen Kontrazeptiva (die i.v. Anwendung ist in Deutschland nicht verfügbar^1,2,14,15. Eine Gestagenmonotherapie hingegen sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn das Endometrium nicht zu schmal ist.

Diagnosestellung bei chronischen abnormen uterinen Blutungen

Mithilfe der zwei neuen FIGO-Systeme können Untersuchung und Diagnosestellung optimierter durchgeführt werden: Zunächst sollte eine Einordnung der AUB hinsichtlich Frequenz, Regelmäßigkeit, Dauer und Stärke erfolgen^3,4, anschließend die Charakterisierung und Zuordnung zu einer oder mehreren Ursachen anhand der PALM-COEIN-Klassifikation^5,6. Diese Klassifikation findet in der medizinischen Literatur mehr und mehr Verwendung⁷.

Die Diagnostik muss stets dem Einzelfall angepasst werden. Anhand der initialen Untersuchung, bestehend aus Anamnese und körperlicher Untersuchung, können häufig Patientinnen identifiziert werden, bei denen eine ausführlichere Diagnostik angezeigt ist. Zum Beispiel sollten bei Patientinnen mit einem erhöhten Risiko für Endometriumneoplasien eine Hysteroskopie und Biopsie in Betracht gezogen werden⁶.

Anamnese

Grundlage für die Diagnostik von chronischen abnormen uterinen Blutungen ist eine sorgfältig erhobene Anamnese. Unter anderem erfordert es eine besonders detaillierte Anamnese der Menstruationskrankengeschichte. Dies ist nicht nur notwendig, um zwischen ovulatorischen Zyklen, Ovulationsstörungen und zyklischen intermenstruellen Blutungen zu unterscheiden sondern auch, um einzuschätzen, wie stark die Lebensqualität der Patientin durch die AUB eingeschränkt ist⁶. Es sollte erfragt werden, welche Medikamente die Patientin einnimmt, da einige Arzneimittel AUB verursachen können⁸. Auch die familiäre Krankengeschichte v. a. der Mutter kann Aufschluss über die Ätiologie der Blutungsstörung geben. So sollte hinsichtlich des Auftretens von Tumoren, endokrinen Störungen sowie Blutungs- und Koagulationsstörungen abgefragt werden^7,9.

Die Eigenanamnese sollte unter anderem Rauchgewohnheiten, Gewichtsabnahme/-zunahme, Diäten, sportliche und psychische Belastungen sowie Allgemeinkrankheiten umfassen. Letztlich muss die weiterführende Anamnese aber individuell an das Leitsymptom und das Alter der Patientin angepasst werden⁹.

Körperliche Untersuchung

Das diagnostische Vorgehen sollte nach der Anamnese eine körperliche Untersuchung umfassen, denn bereits die Inspektion des äußeren Genitale inklusive Vagina und Zervix sowie Spekulum- und Palpationsuntersuchungen können Hinweise auf die Ursache der Blutungsstörungen und auf lokalen Druckschmerz liefern⁶. Da hormonelle Störungen auch mit Veränderungen des Aussehens einhergehen können, ist zudem eine ganzheitliche Betrachtung der Patientin wichtig. So ist beispielsweise auf Androgenisierungserscheinungen zu achten und die Schilddrüse abzutasten. Je nach Alter und Krankengeschichte sollte zudem auf Hinweise für angeborene Anlagestörungen geprüft werden.

Labordiagnostik

Zur Labordiagnostik für Zyklusstörungen können folgende Hormone nach Blutabnahme erfasst werden: FSH, LH, Estradiol, Progesteron, TSH, Prolaktin, Gesamttestosteron und DHEA². Die Bestimmung der Gonadotropin-, Estradiol- und Progesteron-Werte im Serum dient allerdings nur als Orientierungshilfe. Derzeit gibt es jedoch keine Beweise dafür, dass sie für das Management von AUB hilfreich sind¹.

Bei Frauen mit sehr starken Blutungen sollten auch Hämoglobin, Hämatokrit und Ferritin untersucht werden^2,6. Bei Oligo-/Amenorrhö ist zudem ein Schwangerschaftstest angezeigt. Dies ist insbesondere auch bei perimenopausalen Frauen zu berücksichtigen. Zudem können weitere Labortests wie z. B. Transaminasen oder Gerinnungsstatus mit Thrombozytenzahl je nach Anamnese erforderlich sein². Bei Verdacht auf eine Gerinnungsstörung (vor allem beim von-Willebrand-Jürgens-Syndrom) sollte auch ein Hämatologe mit einbezogen werden⁵.

Beurteilung des Uterus

Um organische Ursachen für AUB zu diagnostizieren bzw. auszuschließen, ist eine Beurteilung des Uterus wesentlich. Die Untersuchung des Uterus umfasst je nach Verdachtsdiagnose die detaillierte Beurteilung des Endometriums und Myometriums per bildgebender Maßnahmen, eine Hysteroskopie sowie die histopathologische Einschätzung hinsichtlich endometrialer und endozervikaler Krankheitsherde⁶.

Die Vaginalsonographie ist die initiale Untersuchungsmethode bei der Beurteilung von AUB, um strukturelle Abnormalitäten wie endometriale/endozervikale Polypen sowie submuköse Leiomyome zu identifizieren. Bei Adoleszentinnen und Virgo intacta können der abdominelle oder transrektale Ultraschall sowie eine Magnetresonanztomographie als Alternative eingesetzt werden.

Die vaginalsonographische Untersuchung des Endometriums sollte an Tag 4–6 durchgeführt werden, wenn das Endometrium am dünnsten ist, um strukturelle Abnormalitäten leichter zu identifizieren. Die Doppelschicht stellt sich je nach gewähltem Zeitpunkt unterschiedlich dick dar: in der frühen Follikelphase zwischen 4 und 8 mm und in der späten Lutealphase zwischen 8 und 14 mm. Definierte Grenzwerte existieren nicht. Bei Ovulationsstörungen ist die Doppelschicht aufgrund des fehlenden Progesterons zeitweise deutlich dicker als normal ausgebildet. Diese Verdickung ist auch bei den meisten Endometriumhyperplasien und -karzinomen zu beobachten. Daher ist ein transvaginaler Ultraschall (TVUS) wichtiger Bestandteil des initialen Managements von AUB bei prämenopausalen Frauen⁶.

Bei schlechter Visualisierung und/oder zur Erhöhung der Spezifität zur Beurteilung des Cavum uteri ist auch eine Hydrosonographie möglich^11,12. Hierbei werden 0,9%ige NaCl-Lösung via einem intrauterinem Katheter instilliert, so dass sich die Befunde besser von der Umgebung während der Vaginalsonographie abheben. Zur weiterführenden Diagnostik ist häufig eine Hysteroskopie angezeigt. Die Hysteroskopie lässt eine komplette Visualisierung des Cavum uteri zu und ermöglicht je nach verfügbarem Equipment eine zielgerichtete Probenentnahme. Diese ist als ambulante Mini-Hysteroskopie ohne Narkose möglich.

Für eine abschließende Beurteilung des Endometriums oder bei Patientinnen mit bestimmten Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom ist eine Analyse von Gewebeproben wichtig. Im Falle einer therapeutisch indizierten fraktionierten Abrasio kann in Kombination mit einer Hysteroskopie eine histologische Absicherung erzielt werden. In der Regel wird jedoch hierzu eine Endometriumbiopsie durchgeführt. Der ideale Zugang scheint hierbei eine Hysteroskopie mit zielgerichteter Entnahme einer Probe oder der Exzision von Polypen oder anderen identifizierbaren lokalen Läsionen zu sein^6,7.