Übersicht Brustschmerz – welche Formen es gibt

Unterschiedliche, die Mammae betreffende Erkrankungen können mit Brustschmerzen einhergehen. Zumeist handelt es sich dabei um benigne Erkrankungen der Brust¹. Wie bereits erwähnt, wird zwischen einer zyklusabhängigen und zyklusunabhängigen Mastodynie unterschieden². Von einer zyklusabhängigen bzw. zyklusbedingten Mastodynie sind generell Frauen im gebärfähigen Alter betroffen, wohingegen ältere Frauen zumeist durch Formen einer nichtzyklusbedingten Mastodynie beeinträchtigt sind³. Letzterer können eine Reihe unterschiedlicher mammärer Ursachen zugrunde liegen. Hierzu zählen unter anderem Fibroadenome, Mammakarzinome, Mastitiden, sklerosierende Adenosen und Zysten².

Formen von Brustschmerz

Fibroadenome

Fibroadenome treten für gewöhnlich bei Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf. Sie sind gutartig und im Allgemeinen nicht schmerzhaft. Eine Ausnahme stellt jedoch das juvenile Fibroadenom bei Kindern und Jugendlichen dar. Es macht sich in Form von Beschwerden zumeist zum Zeitpunkt der Pubertät bemerkbar⁴.

Mammakarzinome

Ein Mammakarzinom ist in nur etwa 2–7 % der Fälle mit Brustschmerzen assoziiert^1,5. Geht eine Brustkrebserkrankung jedoch mit Schmerzen einher, so werden diese typischerweise als unilateral und gut lokalisiert beschrieben. Sie treten darüber hinaus unabhängig vom menstruellen Zyklus auf⁵. Schmerzen im Rahmen einer Brustkrebserkrankung entstehen beispielsweise aufgrund von peripheren ödematösen Infiltrationen oder Infiltrationen in das benachbarte Fettgewebe⁴.

Mastitiden

Zyklusunabhängig auftretende Brustschmerzen können auf das Vorliegen einer Mastitis hinweisen. Unterschieden wird zwischen der Mastitis puerperalis und der Mastitis nonpuerperalis. Die Mastitis puerperalis tritt für gewöhnlich 3 Monate post partum auf und äußert sich gemäß Definition der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation, WHO) neben lokalen Symptomen wie Brustschmerzen sowie Schwellungen und Rötungen der Brust auch durch systemische Symptome wie Fieber und Gliederschmerzen¹. Unter der Mastitis nonpuerperalis werden verschiedene Formen der Mastitis zusammengefasst, welche nicht in Zusammenhang mit einer Laktation stehen. Ihre Ätiologie umfasst bakterielle als auch abakterielle Ursachen. Des Weiteren existieren spezielle Sonderformen der Mastitis nonpuerperalis. Am häufigsten treten bei Frauen bakterielle Mastitiden (59 %) auf, gefolgt von abakteriellen Mastitiden (25 %) und speziellen Sonderformen der Mastitis nonpuerperalis (14 %)¹. In seltenen Fällen kann ein entzündlicher Prozess innerhalb des Brustgewebes auch auf eine Neoplasie zurückgeführt werden⁴.

Mastopathien

Die häufigste Erkrankung der weiblichen Brust ist die Mastopathie. Sie kann, wie auch die zyklusbedingte Mastodynie, auf ein hormonelles Ungleichgewicht zurückgeführt werden. Der Begriff Mastopathie fasst eine Vielzahl proliferativer und regressiver Veränderungen innerhalb des Brustgewebes zusammen⁶. Das klinische Bild der Mastopathie umfasst Verdichtungen des Drüsengewebes, Knotenbildung, Schwellungen und Brustschmerzen. Darüber hinaus kann es zu einer pathologischen Sekretion aus den Brustwarzen kommen^7,8. Zumeist treten die Beschwerden insbesondere während der 2. Zyklushälfte auf⁸. Gemäß Prechtel wird die Mastopathie wie folgt klassifiziert⁹:

• Grad I: einfache Mastopathie ohne Epithelproliferation (fibröse und fibrozystische Mastopathie)
• Grad II: einfache proliferierende Mastopathie (Adenose, sklerosierende Adenose, Epitheliose, Papillomatose)
• Grad III: atypische proliferierende Mastopathie mit atypischer Epithelhyperplasie

Zysten

Zysten des Brustgewebes, die für gewöhnlich gutartig sind, können ebenfalls zu akuten Brustschmerzen führen. Stress gilt als begünstigender Faktor für ihre Entstehung. Schmerzlinderung kann durch eine ultraschallgeführte Punktion erfolgen⁴.

Diagnostik bei Brustschmerz

Der wichtigste differenzialdiagnostische Faktor für die zyklusbedingte Mastodynie ist das Auftreten der Beschwerden in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus⁶. Aus diesem Grund sollte eine gründliche Anamnese immer darauf abzielen, ob die Beschwerden in Zusammenhang mit dem Zyklus stehen⁴. Ebenso erlauben das Alter der Patientin sowie die Schmerzcharakteristik erste Rückschlüsse darauf, ob es sich bei den Beschwerden um eine zyklusabhängige oder zyklusunabhängige Mastodynie handelt. Zu erfragen gilt es seitens der behandelnden Ärzte/Ärztinnen, ob die Beschwerden uni- oder bilateral und ob sie diffus oder lokalisiert auftreten. Differentialdiagnostisch relevante Informationen ergeben sich ebenfalls daraus, ob die Schmerzen oberflächlich oder in der Tiefe wahrgenommen werden und ob sie zur Brustwand hin ausstrahlen⁴.

Die zyklusbedingte Mastodynie tritt in erster Linie bei Frauen zwischen 30 und 40 Jahren auf. Der Schmerz wird von den Frauen zumeist als diffus und beidseitig beschrieben und strahlt gegebenenfalls bis in die Arme aus³. Die Beschwerden setzen für gewöhnlich 5–10 Tage vor der Regelblutung ein und klingen mit Beginn der Menstruation wieder ab. Die nicht zyklusbedingte Mastodynie hingegen äußert sich im Allgemeinen durch einen unilateralen, lokalisierten Schmerz. Die betroffenen Frauen sind überwiegend älter als 40 Jahre und in der Perimenopause³.

Im Rahmen der Diagnostik sollte zusätzlich zur Palpation auch über den Einsatz bildgebender Verfahren wie die Sono- oder Mammografie nachgedacht werden, um die Diagnose einer zyklusbedingten Mastodynie zu verifizieren und andere Erkrankungen der Mammae auszuschließen⁶. In einer deutschen Praxisumfrage aus dem Jahr 2014 gaben befragte Gynäkologen/Gynäkologinnen an, dass sie in 80,0 % der Fälle eine weiterführende Brustdiagnostik durchführten, um eine maligne Erkrankung der Brust auszuschließen. Zu diesem Zweck kamen in 60,6 % der Fälle eine Sonografie und in 19,4 % eine Mammographie zum Einsatz¹⁰.

Knoten, Entzündungen und andere histopathologische Veränderungen der Brust gehören nicht zu den Befunden einer zyklusbedingten Mastodynie und sind im Rahmen der Diagnose auszuschließen⁶. Zysten lassen sich im Ultraschall als echofreie Strukturen darstellen, die aufgrund eines hohen Flüssigkeitsvolumens eine runde Form aufweisen⁴. Aus differentialdiagnostischer Sicht sind für die zyklische Mastodynie sowohl die Mastopathie als auch die Mastitis von besonderer Bedeutung. Die Mastopathie wird wie die zyklusbedingte Mastodynie auf ein hormonelles Ungleichgewicht zurückgeführt, wird jedoch von fibrösen Veränderungen des Brustgewebes begleitet. Diese fibrösen Veränderungen sind generell gut palpierbar⁶. Eine Brustkrebserkrankung wird selten von Brustschmerzen begleitet. Die ärztliche Abklärung ist dennoch ratsam, zumal der Ausschluss einer malignen Erkrankung die Patientinnen beruhigt. Dies kann in vielen Fällen bereits zu einer Linderung der Beschwerden führen¹¹. Im großen Ganzen treten Brustschmerzen jedoch vorwiegend in Zusammenhang mit dem weiblichen Menstruationszyklus auf. Dies trifft in zwei Drittel der Fälle zu¹¹.

Mastodynie als Symptom des prämenstruellen Syndroms

Gemäß der Definition des American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) gilt in Bezug auf das prämenstruelle Syndrom (PMS): Bei betroffenen Frauen treten mindestens ein affektives sowie ein physisches Symptom auf, die das soziale, akademische oder berufliche Leben beeinträchtigen¹². Zudem sind die Symptome zyklusabhängig – sie beginnen nach der Ovulation und klingen nach Einsetzen der Menses wieder ab¹². Die Dauer der Beschwerden kann stark variieren und reicht von wenigen Tagen bis hin zu 2 Wochen mit einem Höhepunkt 2 Tage vor der Menstruation¹³. Insgesamt 80 % der Frauen sind während der Lutealphase von mindestens je einem somatischen oder psychischen Symptom betroffen. Die Mehrzahl der Frauen gibt jedoch an, dass sie dadurch keine große Beeinträchtigung ihres Alltages erfährt¹². Ein geringer Prozentsatz der Betroffenen hingegen leidet unter einer starken Ausprägung des PMS, welche auch als prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS) bezeichnet wird¹⁴.

Die Ätiologie des PMS ist bis heute nicht abschließend geklärt. Einer Vielzahl von Faktoren wird nachgesagt, dass sie an der Entstehung des PMS beteiligt sein können. Zu den möglichen Ursachen zählt unter anderem ein unausgeglichener Hormonhaushalt. Dafür spricht, dass bei Frauen mit PMS niedrige Progesteron- und erhöhte Estradiolspiegel gemessen wurden⁶. Auch eine Empfindlichkeit gegenüber Schwankungen der weiblichen Sexualhormone wird als mögliche Ursache angenommen. Des Weiteren gelten Störungen des Wasser-Elektrolythaushalts oder des zentralnervösen Serotoninspiegels als mögliche Ursachen des PMS. So hat sich die Therapie mit Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) bei psychischen Symptomen des PMS bewährt¹⁴. Als prädisponierend haben sich darüber hinaus Gewichtszunahme und Stress erwiesen. Studien an Zwillingen lassen zudem auf einen genetischen Zusammenhang schließen¹².

Häufige Beschwerden bei PMS

Die Beschwerden des PMS können sich sowohl auf körperlicher, emotionaler als auch auf kognitiver Ebene bemerkbar machen⁶. Zu den Symptomen zählen unter anderem^6,12:

• Angstzustände,
• Antriebslosigkeit,
• Brustspannen,
• depressive Verstimmungen,
• Gelenk- oder Muskelschmerzen,
• Gereiztheit,
• Gewichtszunahme,
• Konzentrationsstörungen,
• Kopfschmerzen,
• Magen-Darm-Beschwerden und
• sozialer Rückzug.

Dies kann bei den Betroffenen neben einer Beeinträchtigung des Alltages auch zu einer Verminderung der Lebensqualität führen. Die Ausprägung der Symptome erreicht ihren Höhepunkt vorwiegend in einem Alter von Ende 20 bis Anfang 30 Jahren. Spätestens zum Zeitpunkt der letzten Regelblutung (Menopause) klingen die Symptome durch die hormonelle Umstellung des Körpers wieder ab⁶.

Typische Schmerzen bei zyklusbedingter Mastodynie

Rund die Hälfte aller Frauen leidet Umfragen zufolge unter Brustschmerzen, 30–40 % der Befragten fühlen sich dadurch in ihrem Alltags- und Sexualleben beeinträchtigt¹. Häufig treten Brustschmerzen im Zusammenhang mit dem weiblichen Zyklus und als Symptom des PMS auf.

Sie beginnen nach der Ovulation und erreichen ihren Höhepunkt meist am 24.–25. Zyklustag⁶. Die typischen Schmerzen einer zyklusbedingten Mastodynie werden häufig als symmetrisch beschrieben, welche während der Lutealphase zunehmen und bis in die Arme ausstrahlen können⁴. Kommt es innerhalb des Brustgewebes zu einem relativen oder absoluten Progesteronmangel und einem damit einhergehenden relativen Estradiolüberschuss, kann es in der Brust zur Bildung von schmerzhaften Ödemen kommen¹⁵. Auch folgende Beobachtungen weisen darauf hin, dass weibliche Sexualhormone das Auftreten von Brustschmerzen beeinflussen: Sowohl hormonelle Kontrazeptiva¹⁶ als auch Hormonersatztherapie-Präparate^17,18, die entweder synthetische oder bioidentische Hormone enthalten, können die Schmerzen verschlimmern oder sogar auslösen. Allerdings können die genannten Präparate andersherum auch bestehende Beschwerden betroffener Frauen lindern¹⁹. Zudem sind die meisten hormonellen Kontrazeptiva heutzutage sehr gering dosiert. Auch Antiöstrogene wirken einer Mastodynie entgegen^6,19,20. Weiterhin spricht für eine hormonelle Beeinflussung, dass die Beschwerden während Gravidität, Laktation sowie mit Eintritt der Menopause abklingen¹.