Unerfüllter Kinderwunsch

Gemäß Definition der World Health Organization (WHO) spricht man von Infertilität, falls sich bei einem Paar trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs innerhalb eines Jahres keine Schwangerschaft einstellt¹. Weltweit liegt die Prävalenz der Infertilität bei Frauen im Median bei 9 % (3,5–16,7 %)².

Infertilität kann anhand der Anzahl erfolgloser Zyklen in unterschiedliche Subfertilitätsgrade unterteilt werden (Tab. 1). Demnach gelten Paare mit Kinderwunsch nach 6 erfolglosen Zyklen als leicht subfertil³. Betroffen davon sind zirka 20 % der Paare und nur jedes zweite dieser Paare wird in den nächsten 6 Zyklen ein Kind zeugen. Die verbleibenden 10 % sind hingegen von erheblicher Subfertilität betroffen, von denen wiederum nur 50 % spontan in den nächsten 36 Monaten konzipieren werden. Nach 48 erfolglosen Monaten gelten Paare als definitiv infertil mit nur sporadischen Aussichten auf eine Spontankonzeption.

Tabelle 1: Prävalenz und Definition von Subfertilität und Infertilität anhand der Anzahl erfolgloser Zyklen (modifiziert nach Gnoth et al. 2005³)

Ziller et al. (2013) schätzten, dass in Deutschland zwischen den Jahren 2006 und 2010 8,9 % der Frauen im Alter zwischen 18 und 45 Jahren als subfertil (definiert als ICD-10: N97 und ICD-10: Z31) diagnostiziert wurden⁴. Ein unerfüllter Kinderwunsch und die Selbstidentifikation als infertil können für die Frauen und Männer individuell als auch für das Paar insgesamt eine extreme emotionale Belastung darstellen^5,6,7.

Abbildung 1: Verteilung der Ursachen für Sub- und Infertilität (modifiziert nach Brugo-Olmedo et al. 2001⁸).

Gemäß der Analyse einer repräsentativen Kohorte von mehr als 60.000 als subfertil diagnostizierten Frauen wird die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft erheblich beeinträchtigt durch⁹

• das Alter,
• eine Endometriose,
• Diabetes mellitus,
• eine ovarielle Dysfunktion,
• ein polyzystisches Ovar-Syndrom (PCOS) und
• eine vorausgegangene Entzündung des Urogenitaltraktes.

Der Lebensstil hat ebenfalls einen großen Einfluss auf die Fertilität, wobei als fertilitätseinschränkende Risikofaktoren gelten¹⁰

• ein hoher Nikotinkonsum,
• Alkoholabusus,
• Bewegungsmangel,
• die bisher verwendete Verhütungsmethode,
• viele sexuell übertragbare Krankheiten,
• Unter- oder Mangelernährung und
• Adipositas.

Das reproduktive Potential

Die Wahrscheinlichkeit der Spontankonzeption eines Paares wird als reproduktives Potential bezeichnet. Ausschlaggebend dafür und für die damit einhergehende Fertilität sind¹¹

• das Alter der Frau,
• die ovarielle Reserve,
• die Anzahl erfolgloser Zyklen und
• die Qualität des Spermiogramms.

Alter der Frau und ovarielle Reserve

Die Erfüllung des eigenen Kinderwunsches hat sich in den letzten Jahrzehnten bei Frauen zu einem späteren Lebenszeitpunkt hin verschoben¹². Die Folge des zunehmenden Alters ist ein Anstieg von Risikoschwangerschaften, denn gemäß der "Mutterschafts-Richtlinien" 2016 des Gemeinsamen Bundesausschusses werden Schwangerschaften ab 35 Jahren automatisch als Risikoschwangerschaft bewertet¹³. Grund hierfür ist beispielsweise das erhöhte Risiko der Frauen für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes, einer Präeklampsie, einer Placenta praevia, einer postpartalen Blutung oder einer Frühgeburt^14,15.

Mit steigendem Alter der Frau spielt bei der Subfertilität die ovarielle Reserve zudem eine entscheidende Rolle. Diese beschreibt den Anteil entwicklungsfähiger Primordialfollikel. Einer Datenmodellierung von Wallace & Kelsey (2010) zufolge hat die ovarielle Reserve zum Zeitpunkt der Menarche im Vergleich zur Geburt (100 %) bereits um 1/3 abgenommen (Abb. 2)¹⁶.

Abbildung 2: Altersabhängige ovarielle Reserve der Frau (modifiziert nach Wallace & Kelsey 2010¹⁶).

Bei 95 % der Frauen liegt die ovarielle Reserve im Alter von 30 Jahren bei 12 %, ab 40 Jahren verbleiben nur noch 3 % der Primordialfollikel¹⁶. Zudem korreliert das Alter der Frau mit einer geringeren Qualität der Eizellen^17,18 und einer sinkenden Implantationsrate, während gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit für Aneuploidie steigt¹⁹.

Anzahl erfolgloser Zyklen

Die Anzahl erfolgloser Zyklen stellt einen wichtigen Aspekt des reproduktiven Potentials dar²⁰. Je größer die Anzahl erfolgloser Zyklen, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer Spontankonzeption (Abb. 3)¹⁰. Auch hier spielt das Alter der Frau eine wichtige Rolle. Während die Wahrscheinlichkeit einer Spontankonzeption bei einer 25-jährigen Frau nach 6 erfolglosen Zyklen bei zirka 0,15 liegt, so beträgt die einer 40-jährigen Frau nur zirka 0,05.

Abbildung 3: Wahrscheinlichkeit der Spontankonzeption im nächsten Zyklus abhängig von Anzahl erfolgloser Zyklen und Alter der Frau (modifiziert nach Gnoth 2017¹⁰).

Zirka 5 % aller Paare mit Kinderwunsch bleiben auch nach 48 Monaten erfolglos³. Vor allem in Anbetracht des steigenden Alters der Frauen mit Kinderwunsch ist der Zeitraum von 48 Monaten sehr lang. Daher sollten Diagnostik und Therapie gerade bei Frauen über 35 Jahren bereits nach 6 erfolglosen Zyklen erfolgen.

Das Spermiogramm

Der Mann beeinflusst das reproduktive Potential des Paares generell durch die Qualität seiner Spermien. Die Beurteilung des Spermiogramms ist daher ein wesentlicher Bestandteil einer Fertilitätsuntersuchung.

Diagnostische Optionen

Üblicherweise werden Fertilitätsuntersuchungen erst durchgeführt, wenn nach einem Jahr ungeschützten regelmäßigen Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist. Die frühzeitigere Untersuchung des Paares nach 6 erfolglosen Zyklen sollte jedoch in Betracht gezogen werden bei Frauen²¹

• ab einem Alter über 35 Jahre,
• mit vorausgegangenen ektopen Schwangerschaften,
• mit bekannten Erkrankungen der Eileiter,
• mit Beckenentzündungen oder sexuell übertragbaren Krankheiten in der Anamnese,
• mit Amenorrhöen oder Oligomenorrhöen,
• mit vorausgegangenen Operationen an Tuben oder am Becken oder
• mit Myomen

sowie bei Männern mit²¹

• vorausgegangenen Operationen am Urogenitaltrakt,
• Hodenmissbildungen oder Orchidopexien,
• vorausgegangenen Chemo- oder Strahlentherapien,
• anamnestisch sexuell übertragbaren Krankheiten oder
• Varikozelen.

Untersuchungen bei Frauen

Bei Diagnosestellung von Frauen wird vor allem auf Ovulationsstörungen, ovarielle Reserve, Gebärmutteranomalien und Tubenobstruktionen getestet, die mit einer Infertilität assoziiert sein können. Zervikale Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle, wobei die Beurteilung des Zervixschleims jedoch recht unzuverlässig und diese Untersuchung damit nicht aussagekräftig ist²².

Eine umfassende Anamnese sollte frühere Kontrazeptionsmethoden, Regelmäßigkeit des Menstruationszyklus, Schwangerschaften, Beckeninfektionen, Medikamenteneinnahmen, berufliche Exposition, Operationen an Geschlechtsorganen und die Einnahme von Drogen, Alkohol oder Tabak enthalten²³. Neben einer endokrinen und gynäkologischen Untersuchung sind die Früherkennung und Impfung auf vermeidbare Krankheiten, wie Röteln, Varizellen, sexuell übertragbare Infektionen und Gebärmutterhalskrebs, ebenfalls sinnvoll.

Bei infertilen Frauen werden zu zirka 40 % Ovulationsstörungen beobachtet²⁴. Diese manifestieren sich häufig als Menstruationsstörung. Demgegenüber stellt eine Eumenorrhö gemäß Malcolm & Cumming (2003) einen präzisen Marker für die Ovulation dar²⁵, sodass die Zykluskontrolle zur Diagnose verwendet wird. Ferner sollten die Frauen mit Menstruationsstörungen auf Ursachen wie PCOS, thyreoidale Erkrankungen oder auch Hyperprolaktinämie hin untersucht werden. Abgesehen von der Zykluskontrolle werden Messungen der Basaltemperatur, Konzentrationsbestimmungen des luteinisierenden Hormons (LH) im Urin (LH-Teststreifen), Serumbestimmungen von Progesteron während der Lutealphase oder Endometriumbiopsien zur Untersuchung von Ovulationsstörungen genutzt, wobei die Aussagekraft limitiert sein kann^26,27,28,29.

Die ovarielle Reserve kann unter anderem mittels Serumspiegel des follikelstimulierenden Hormons (FSH) an Zyklustag 3³⁰, Clomifen-Test und Sonographie ermittelt werden²⁴. Die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons (AMH) gilt derzeit jedoch als der beste Test zur Abschätzung der ovariellen Reserve³¹.

Mit einer Hysterosalpingographie oder Chromopertubation werden das Uterusgewebe sowie die Tubendurchgängigkeit untersucht. In einer Studie mit 38 Frauen zeigten Exacoustos et al. (2003), dass die Ergebnisse beider Methoden zu zirka 90 % übereinstimmten³².

Kavitäre Anomalien, wie z. B. ein Uterus septus, können mittels Sonographie erkannt werden. Gleichzeitig können Informationen über die Anzahl an Antralfollikeln gewonnen werden. Eine vollständige Beurteilung der Gebärmutterhöhle erfordert insbesondere auch eine Sonohysterographie, beispielsweise zur Detektion von Uteruspolypen oder des Asherman-Syndroms³³.

Die Laparoskopie stellt mittlerweile eine Reserveuntersuchung für Frauen mit unerklärter Infertilität oder Hinweisen auf eine Endometriose dar²⁴.

Untersuchungen bei Männern

Die Infertilität des Mannes ist bei etwa 30 % der Paare die einzige Ursache eines unerfüllten Kinderwunsches³⁴. Die Beurteilung der männlichen Fertilität umfasst die Anamnese, eine körperliche Untersuchung und die Ejakulatanalyse.

Wichtige anamnestische Parameter sind eine Vorvaterschaft, ein Kryptorchismus, medizinische und chirurgische Eingriffe, sexuelle Dysfunktion und die Einnahme von Medikamenten, Tabak, Alkohol oder Drogen. Bei der körperlichen Untersuchung können Hodenanomalien wie eine Varikozele oder das Fehlen der Samenleiter auffällig sein.

Die Ejakulatanalyse des Mannes ist trotz ihrer Limitationen die wichtigste Methode zur Untersuchung der Fertilität³⁵. Zur Definition von Referenzbereichen für Spermienanzahl, Morphologie und Motilität in einer Ejakulatprobe wurden durch die Analyse von Ejakulaten von ≥ 4.500 Männern in 14 Ländern die Werte ermittelt³⁶. Eine abnorme Ejakulatanalyse sollte nach mindestens einem Monat unter Einhaltung der Richtlinien der WHO wiederholt werden³⁷.

Die bei einer Ejakulatanalyse untersuchten Parameter sind zwar mit der Spermienfunktion assoziiert, allerdings tragen weitere Faktoren zur Befruchtungsfähigkeit der Spermien bei. Demnach können Paare auch spontan trotz auffälliger Spermiogramme (z. B. Asthenozoospermie oder Oligozoospermie) der Männer konzipieren³⁸. Die Ejakulatanalyse allein ist deshalb nicht präzise genug zur Vorhersage der Fertilität. Weiterführende Tests wie eine Hodenbiopsie, genetische Tests und bildgebende Verfahren sind in Einzelfällen indiziert³⁹.

Der Postkoital-Test – früher integraler Bestandteil bei Fertilitätsuntersuchungen – ist umstritten und wird heute nicht mehr empfohlen²⁴. In zwei Studien wurden eine schlechte Korrelation zwischen der postkoitalen Spermienmotilität und dem Eintritt einer Schwangerschaft⁴⁰ sowie eine schlechte Reproduzierbarkeit festgestellt⁴¹.