Wechseljahre und Hormonersatztherapien: Interview mit Dr. Anneliese Schwenkhagen

37 Prozent der Frauen leiden unter körperlichen und emotionalen Auswirkungen der Wechseljahre, wie eine aktuelle forsa-Umfrage im Auftrag von DR. KADE / BESINS gezeigt hat. Oft gehen sie jedoch damit gar nicht oder erst sehr spät zum Arzt. Das hat einen Grund: Seit die einseitige Interpretation von Studien wie der WHI-Studie 2002 die Hormonersatztherapie in Verruf gebracht hat, sind viele Frauen verunsichert und fühlen sich nicht ausreichend informiert. Dabei hat sich sehr viel getan: Inzwischen gibt es moderne, nebenwirkungsarme Präparate, die die Beschwerden von Frauen in jeder Phase ihrer Wechseljahre erheblich lindern könnten. Über die Therapiemöglichkeiten haben wir mit Hormonexpertin Dr. Anneliese Schwenkhagen gesprochen.


„Der Leidensdruck einer Frau ist für mich das entscheidende Behandlungskriterium!“

Interview mit Dr. Anneliese Schwenkhagen, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe in der Praxis für Gynäkologische Endokrinologie, HORMONE HAMBURG.

Frau Dr. Schwenkhagen, die weiblichen Hormone sind Ihr Fachgebiet. Wie stark müssen Beschwerden sein, bevor eine Frau über eine Hormonersatztherapie nachdenken sollte?

Die entscheidende Frage ist: Wie stark ist die Lebensqualität der Patientin durch die hormonellen Veränderungen eingeschränkt? Dies ist individuell sehr verschieden. Es gibt Patientinnen, die Symptome wie Hitzewallungen, Schlafstörungen oder Stimmungsinstabilität nicht als so gravierend empfinden. Andere Frauen leiden dagegen sehr. Sie möchte diesen Zustand nicht länger aushalten. Für sie ist der Moment gekommen, sich beraten zu lassen.

Ab wann treten typischerweise Beschwerden auf?

Was viele nicht wissen: Erste Zeichen des herannahenden Klimakteriums finden sich oft schon mit Anfang 40, manchmal sogar früher. Ursache des Problems ist die mit steigendem Alter abnehmende Eizellzahl und -qualität. Zu Beginn dieser Lebensphase finden sich in vielen Fällen lediglich etwas verkürzte Zyklen, die im Verlauf immer unregelmäßiger werden. Endokrinologisch betrachtet ist das Hauptproblem dieser frühen Phase der Wechseljahre nicht der Östrogenmangel, der oft als Kardinalproblem der Wechseljahre angesehen wird. Die Patientinnen leiden viel mehr unter den für diese Phase der Wechseljahre charakteristischen ausgeprägten hormonellen Schwankungen. Sie haben unregelmäßige und zum Teil sehr starke Blutungen, schmerzhaftes Brustspannen, Wassereinlagerungen und Ödembildung. Begleitend können Stimmungsschwankungen und Schlafstörungen auftreten. Hitzewallungen stehen meist noch nicht im Vordergrund des Beschwerdebildes. Es liegt nahe, dass eine Hormontherapie in dieser Situation völlig anders aussehen muss, als bei einer Frau, deren Östrogenspiegel bereits dauerhaft niedrig ist und die unter klassischen Östrogenmangelsymptomen leidet, wie z.B. ständig auftretenden Hitzewallungen und nächtlichen Schweißausbrüchen.

Wie wirkt sich der Beginn der Wechseljahre psychisch aus?

Der weibliche Zyklus ist wie „Ebbe und Flut“. Damit kann unsere Psyche umgehen. In der frühen Phase des Klimakteriums haben wir es jedoch mit extremen Schwankungen der Hormone zu tun: Der Östrogenspiegel kann phasenweise exzessiv hoch sein und dann zum Teil auch recht abrupt auf ein niedriges Niveau abfallen. Hinzu kommt bei vielen Patientinnen eine starke Dysbalance zwischen Östrogen und Progesteron. Diese starken Schwankungen, sozusagen „Hormon-Tsunamis“, sind für einige Frauen schwer zu ertragen. Das gilt besonders für Patientinnen, die bereits eine depressive Phase in der Vergangenheit hatten oder mit einer psychiatrischen Grunderkrankung leben.

Bezeichnet man dieses frühe Stadium schon als Menopause?

Nein, das ist die Prämenopause. Die Menopause ist die letzte Regelblutung, der ein Jahr lang keine weitere spontane Regelblutung folgt. Die Zeit danach bezeichnet man als Postmenopause. Umgangssprachlich wird diese ganze Übergangsphase von der Prä- zur Postmenopause im Allgemeinen als Klimakterium bezeichnet.

Was geschieht nach der letzten Regelblutung?

Nach der letzten Regelblutung ist der Östrogenspiegel so niedrig, dass hormonelle Schwankungen keine Rolle mehr spielen. In dieser Phase machen sich die Östrogenentzugsymptome bemerkbar: Hitzewallungen, nächtliche Schweißausbrüche, Schlafstörungen. Hinzukommen im Verlauf oft Knochen- und Gelenkbeschwerden, aber auch trockene Schleimhäute, sodass auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr zunehmend ein Thema werden. Auch Harnwegsinfekte können gehäuft auftreten. Studien zeigen, dass klimakterische Beschwerden im Mittel etwa 7½ Jahre andauern. Bei frühem Beginn ist eine Dauer von mehr als 12 Jahren keine Seltenheit. Und es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass zehn Prozent aller Frauen noch mit 70 Jahren darunter leiden.

Bekommt jede Patientin eine spezifische Therapie empfohlen?

Ja, und zwar eine, die angepasst ist an die Phase des Klimakteriums, ihre Beschwerden, ihren Leidensdruck und an ihr Risikoprofil. Das Wichtigste sind nicht die Laborwerte, sondern die Frage: »Wie fühlen Sie sich?«. Wir versuchen zum Beispiel eine Wohlfühldosis an Hormonen zu finden, die bei möglichst niedrigem Risiko einen hohen therapeutischen Nutzen hat.

Gilt diese Herangehensweise auch für Patientinnen mit Risikofaktoren?

Frauen mit einer Vorerkrankung bzw. speziellen Risiken müssen wir gesondert betrachten. Das können z. B. kardiovaskuläre Risiken sein, wie Übergewicht und Adipositas, ein hoher Blutdruck oder eine Hyperlipidämie (eine Fettstoffwechselstörung). Aber auch bei Frauen, die rauchen oder geraucht haben, bei Patientinnen mit Diabetes oder Thrombosen und Embolien in der Vorgeschichte oder in der Familie muss man vorsichtig sein. Da müssen wir Ärzte ganz individuell abwägen, aber es gibt auch für diese Patientinnen sehr gute Lösungen. Eine Frau mit erhöhten kardiovaskulären Risiken braucht auf jeden Fall eine transdermale Hormonersatztherapie. Viele Frauen entscheiden sich aber auch von vorneherein für ein Gel, das sehr gut zu individualisieren ist, weil es auf die Haut aufgetragen wird. Wenn wir merken, dass die empfohlene Dosis nicht reicht, können sie diese eigenständig erhöhen. Und dann schaue ich, welches Gelbkörperhormon in der Situation für meine Patientin optimal passt. Das ist je nach Phase des Klimakteriums ganz unterschiedlich. In einer Langzeittherapie ist heute schon Usus, dass die meisten Patientinnen Progesteron oder Dydrogesteron bekommen. Sollte die Patientin unter ausgeprägten Androgenisierungssymptomen leiden, also beispielsweise Akne, Hautunreinheiten oder einem verstärkten Haarwuchs an unerwünschten Stellen, kommen andere Gelbkörperhormone in Betracht, die diesen Problemen etwas entgegensetzen können. Manchmal ist auch die Einlage einer Hormonspirale eine gute Option. Alles läuft immer in Abstimmung mit der Patientin. Wir versuchen, auf ihre Wünsche einzugehen.

Die WHI-Studie Anfang des neuen Jahrtausends hat die Hormonersatztherapie als gefährlich eingestuft. Fehlinterpretationen halten sich bis heute hartnäckig. Wie riskant ist eine Hormonersatztherapie wirklich?

Im Vergleich mit anderen exogenen und endogenen Faktoren wie z.B. Alter, Adipositas oder Alkoholsucht ist die Risikosteigerung für Brustkrebs durch eine HRT minimal. Was bei der Betrachtung der Ergebnisse der viel zitierten WHI-Studie von 2002 und deren medialer Verbreitung leider versäumt wurde: wir müssen diese geringe Risikoerhöhung durch die Hormontherapie auch im Kontext anderer Risikofaktoren betrachten. Obwohl ich die WHI-Studie in Teilen sogar sehr gut finde, weil sie wichtige Fragen beantwortet hat und wir Dinge heute klarer einordnen können, hat sie auch für große Verunsicherung gesorgt. Es sind auch oft nicht die Studienergebnisse selbst, sondern die falsche Interpretation der Zahlen, und was daraus medial gemacht wird. Wenn es etwa in einem Artikel heißt: „HRT verdoppelt das Brustkrebsrisiko“, denken Patientinnen, dass jede zweite Frau an Brustkrebs erkrankt. Das ist irreführend. Hier wurden relative mit absoluten Zahlen verwechselt.

Die Faktenlage ist klar: Wir wissen inzwischen, dass eine Östrogen-Monotherapie das Brustkrebsrisiko geringer erhöht als die kombinierte Therapie aus Östrogenen und Gestagenen. Und eine zyklische Gabe von Hormonen hat ein geringeres Risiko als die kontinuierlich kombinierte Anwendung. Heute stehen uns zudem moderne Therapien mit Progesteron und Dydrogesteron zur Verfügung. Unserem aktuellen Kenntnisstand nach gibt es viele Faktoren, die für eine Therapie sprechen. Für die Beratung bedeutet das: Ich bespreche das Nutzen-Risiko-Profil mit meiner Patientin, natürlich nicht nur, was das Brustkrebsrisiko angeht, sondern auch was andere Risiken betrifft, wie beispielsweise die oben angesprochenen Herzkreislauf- und Gefäßrisiken. Als risikoarm gilt eine transdermale Therapie in Kombination mit Low Risk Gestagenen und das schlage ich als Langzeittherapie auch vor. Und dann muss die Patientin entscheiden, ob sie damit leben kann oder nicht. Natürlich sind regelmäßige Vorsorgetermine absolut notwendig. Aber ich bin der Überzeugung, dass es nicht so risikoreich ist, wie es nach außen häufig dargestellt wird. Die Risiken sind überschaubar. Bei Patientinnen, die im Vorfeld an Brustkrebs erkrankt sind, finden wir eine andere Lösung.

Gibt es noch weitere Zusammenhänge aus der WHI-Studie, die fehlgedeutet werden könnten?

Ja, über viele Jahre hieß es, unter HRT würde das Herzinfarktrisiko steigen. Schaut man noch einmal auf die WHI-Studie, fällt auf, dass Patientinnen behandelt worden sind, die nicht dem Kollektiv entsprechen, das wir heute therapieren. Sie waren viel älter. Heute wissen wir, dass einer 63-jährigen Frau eine HRT zu empfehlen, kontraproduktiv ist. Unserer Erkenntnis nach erzielen wir die besten Erfolge in der Gruppe zwischen 50 und 60 Jahren. In dieser Gruppe kann das Risiko für Herzkreislauferkrankungen sogar sinken, wenn Patientinnen Hormone nehmen. Das ist in einer Linie mit den Ergebnissen der vielen Beobachtungsstudien, die zu einem Schluss kommen: Die Hormonersatztherapie könnte möglicherweise doch einen präventiven Nutzen auf das Herzkreislaufsystem haben.

Würden Sie Hormone zur Prävention anderer Erkrankungen, z. B. Herzkrauslauferkrankungen, empfehlen?

Nein, eine Indikation für eine HRT ist das nicht – aber Hormone haben positive Nebeneffekte. Östrogene wirken präventiv bei Osteoporose, das ist in allen Leitlinien festgehalten. Der Grund: Wenn der Östrogenspiegel sinkt, verändert sich der Knochenstoffwechsel. Die WHI-Studie hat eindeutig gezeigt hat, dass sich die Frakturrate durch die Gabe von Östrogenen senken lässt. Es gibt ebenfalls Hinweise (u.a. auch aus der viel gescholtenen WHI-Studie), dass eine HRT positive Effekte auf das Diabetesrisiko mit sich bringt. Wenn man sich vergegenwärtigt, wie die Diabetes-Inzidenzen momentan auf dem Vormarsch sind, ist dies eine gute Nachricht.

Einer aktuellen Umfrage zufolge fühlen sich Frauen wenig bis schlecht informiert. Woran liegt das?

Möglicherweise, weil wir Frauenärztinnen und -ärzte nicht immer die richtigen Fragen stellen und Frauen zu wenig spontan über persönliche Probleme sprechen. Nehmen wir z.B. die Themen Blasenschwäche, Harnwegsinfekte und Scheidentrockenheit. Die wenigsten Frauen wissen, dass diese Probleme auch hormonell bedingt sein können. Der Hormonmangel hat nicht nur Einfluss auf die Vagina, sondern auch auf die Blase. Die Schleimhaut wird naturgemäß dünn und rissig. Die Blase und der Verschlussmechanismus funktionieren nicht mehr richtig. Behandelt man Frauen mit lokalen Hormonen, wird beides signifikant besser. Diese Symptome sind so häufig, werden aber oft nicht ausreichend therapiert. Ich wünsche mir, dass im Praxisalltag die entscheidenden Fragen häufiger gestellt werden. Eine trockene Scheide, die Schmerzen beim Geschlechtsverkehr bewirkt lässt sich wirklich einfach und effizient behandeln, ganz ohne Risiko. Frauen fehlt dabei häufig auch noch die entscheidende Information, dass dieses Symptom unbehandelt das restliche Leben bestehen bleibt. Die lokale Therapie ist in diesem Fall eine Dauertherapie. Wir sagen immer: »Es ist wie eine Hautpflege, nur viel effektiver.«

Gibt es eine Empfehlung, wie lange Frauen eine HRT anwenden dürfen?

Die Leitlinien der Fachgesellschaften geben keine Grenzen vor. In der klimakterischen Hochphase – mit halbstündlichen Hitzewallungen und vielem mehr – kommt man mit einer Low-Dose-Therapie oft einfach nicht aus. Aber über die Jahre wird die Menge immer geringer. Und nach sieben bis zehn Jahren geht es plötzlich wieder ohne Hormongabe. Was nicht bedeutet, dass ich mich nicht kümmern muss. Je weniger systemische Östrogene vorhanden sind, desto mehr muss ich die genitale Trockenheit im Fokus haben. Es betrifft jede Frau, 80 Prozent leiden so stark darunter, dass sie eine lokale Hormonersatztherapie brauchen – auch als Schutz vor Blaseninfektionen, damit keine Schmerzen beim Geschlechtsverkehr entstehen und die Lebensqualität stimmt. Viele Frauen kommen irgendwann ohne eine HRT aus, aber es gibt eine kleine Gruppe, die sich entscheidet, weiterzumachen, weil es ihr mit den Hormonpräparaten besser geht als ohne. Die Empfehlung, die ich Frauen mit auf den Weg gebe: Auch mit steigendem Alter weiter zur Vorsorge gehen!

Wie empfehlenswert ist die Einnahme pflanzlicher Präparate?

Auch hier kann man keine pauschale Empfehlung geben. Phytohormone wirken ebenso systemisch im Körper wie eine klassische Hormontherapie, und auch hier sind unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen. So enthalten Präparate mit Soja, Rotklee oder der Rhapontik-Rhabarberwurzel Isoflavone, Coumestane und Lignane, die den körpereigenen Östrogenen ähneln. Sie interagieren mit dem Östrogenrezeptor und können so leichte Wechseljahresbeschwerden lindern. Für Patientinnen, die an einem hormonabhängigen Brustkrebs erkrankt sind oder waren, würde ich sie nicht empfehlen. Frauen mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko, die eine alternative Behandlungsmethode wünschen, würde ich zu einem Cimicifuga racemose/Traubensilberkerzepräparat raten. Anders als bei den oben genannten Pflanzenpräparaten handelt es sich hierbei nicht um ein Phytoöstrogen. Die Wirkung scheint primär nicht über eine Interaktion mit dem Östrogenrezeptor, sondern über andere Effekte am Zentralnervensystem vermittelt zu werden. Diverse Studien belegen die positiven Effekte der Wirkstoffe aus der Wurzel der Traubensilberkerze bei Hitzewallungen. Bei psychischen Verstimmungen können Johanniskraut und Lavendel-Präparate hilfreich sein. Sollte all dies nicht helfen, kann man auch noch Medikamente aus anderen Indikationsbereichen einsetzen, beispielsweise bestimmte Antidepressiva oder Antiepileptika.

Also zusammengefasst: Hormone, ja oder nein? Welche Faktoren sprechen übergeordnet dafür oder dagegen?

Wenn eine Patientin ausgeprägte klimakterische Beschwerden hat, dann ist sie prinzipiell eine Kandidatin für eine HRT. Die neue Leitlinie sagt: Wer klimakterische Beschwerden hat, dem soll eine HRT angeboten werden, vorausgesetzt, die Patientin ist gut über kurz- und langfristige Nutzen und Risiken informiert worden. „Soll“, nicht „kann“. Bisher hieß es immer „kann“. Das hat eine völlig andere Wertigkeit. Warum? Weil „soll“ einfach bedeutet: das ist die effektivste Therapie zur Behandlung der klimakterischen Beschwerden. Und deshalb „soll“ dies einer Patientin angeboten werden. Hinzu kommt natürlich auch eine Risikoabwägung, aber prinzipiell gilt: wer klimakterische Beschwerden hat, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen, sollte über eine HRT nachdenken. Und dann müssen Arzt und Patientin entscheiden, wie diese im Einzelnen aussehen kann.

Und welchen Einfluss hat unser Lifestyle z.B. die Ernährung und das tägliche Bewegungspensum auf die Lebensqualität?

Grundsätzlich kann man sagen, dass ein gesunder Lifestyle günstig für die Lebensqualität im Klimakterium, aber auch über die Menopause hinaus ist. So zeigen wissenschaftliche Untersuchungen, dass regelmäßige Bewegung und körperliches Training einen positiven Einfluss auf das Wohlbefinden, die Psyche und die Schlafqualität haben. Außerdem senkt Bewegung das Risiko für Arteriosklerose und Osteoporose. Ebenso wichtig ist eine ausgewogenen, kalorienbilanzierte Ernährung. Nicht nur, weil diese die Versorgung mit lebenswichtigen Mikronährstoffen wie Vitaminen, Mineralstoffen und sekundären Pflanzenstoffen sicherstellt, sondern, weil sie vor der von vielen Frauen gefürchteten Gewichtszunahme schützen kann. Übergewicht kann auch Einfluss auf die Intensität von Hitzewallungen nehmen, wie wir mittlerweile wissen. Und immer wieder muss man einfach darauf hinweisen, dass der Erhalt des Normgewichtes ein sehr wichtiger Faktor zur Prävention verschiedenster Krebsarten und kardiovaskulärer Erkrankungen ist. Es lohnt sich also aus vielen Gründen darauf zu achten, was auf dem Teller landet.


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