Progesteron: Frühgeburt-Prävention bei verkürzter Zervix

Eine verkürzte Zervix gilt als einer der stärksten Prädiktoren für eine Frühgeburt. [1] Wie wirksam die Progesteronsubstitution das Risiko für eine Frühgeburt bei Zervixverkürzung während Einzelschwangerschaften senken kann und was Experten empfehlen [2], lesen Sie hier.


Bei Frauen mit einer verkürzten Zervix gibt es verschiedene Möglichkeiten, um das Risiko für eine Frühgeburt zu reduzieren. Die Zervixcerclage ist eine altbewährte Methode und wird seit circa 50 Jahren angewendet, um Frauen mit einer Zervixinsuffizienz zu behandeln. Eine der größten Errungenschaften bei der Prävention von Frühgeburten des letzten Jahrzehnts ist jedoch die Erforschung und der Einsatz von Progesteron. [2,3] So steuert das Steroidhormon während der Schwangerschaft unterschiedliche Prozesse: Es senkt im Myometrium die Kontraktilität, hemmt die Zervixreifung und die plazentare Produktion des Corticotropin-Releasing Hormon (CRH) – wodurch die Dauer der Schwangerschaft gesteuert wird – und sorgt zudem für die Stabilität der Eihäute. [4]

Risikofaktor kurze Zervixlänge

Die verkürzte Zervix ist definiert als eine sonografische Zervixlänge von ≤ 25 mm im mittleren Trimester der Schwangerschaft. Da die Zervixlänge in der Schwangerschaft einen hohen negativen prädiktiven Wert (92 %) besitzt, können Schwangere ohne Verkürzung somit durch eine einfache Ultraschallmessung beruhigt werden. Gleichzeitig lassen sich so aber auch Risikopatientinnen ermitteln, denn bei Frauen mit einer Zervixlänge von ≤ 25 mm hat das Ergebnis einen hohen prädiktiven Wert für eine Frühgeburt vor der 34. Schwangerschaftswoche (SSW) sowie einen mittleren bis niedrigen für eine frühzeitige Geburt vor der 37. SSW. [1,2] Die transvaginale Sonografie und Vermessung der Zervixlänge hat sich somit als nützliche Maßnahme zur Risikostratifizierung für Frühgeburten etabliert. Der Nutzen wurde in einer umfangreichen Analyse, die die Daten von 2.258 Schwangeren umfasste, belegt. [1,2,5]

Expertenempfehlungen zum Einsatz von Progesteron

Wird eine verkürzte Zervix festgestellt, sprechen sich sowohl internationale als auch deutsche Experten für eine Progesteronsubstitution bei Frauen mit Einzelschwangerschaft aus. [1,2,3,4] Eine entsprechende Indikation besteht deutschen Experten zufolge bei zwei Indikationen: [4]

  • Frauen mit sonographisch verkürzter Zervix ≤ 25 mm vor der 24+0 SSW (Progesteron vaginal, 200 mg/Tag, bis 36+6 SSW)
  • Frauen nach vorangegangener Frühgeburt (Progesteron vaginal, 200 mg/Tag oder 17-OHPC intramuskulär, 250 mg/Woche, 16-36 SSW)

Bei Risikopatientinnen hat sich der Off-Label-Use von Progesteron – der als sicher gilt, über den die Patientin aber aufgeklärt werden muss – in der Praxis etabliert.

Senkung der Frühgeburten und der neonatalen Mortalität wie Morbidität

Die evidenzbasierten Expertenempfehlungen werden durch die kürzlich veröffentlichte Untersuchung von Romero et al. (02/2018) bestätigt. Dabei wurden die Daten von 974 Schwangeren mit einer sonographischen Zervixlänge von ≤ 25 mm im mittleren Trimester ausgewertet, wobei in der systematischen Metaanalyse anhand individueller Daten von Patientinnen die Wirkung von vaginalem Progesteron vs. Placebo bei Frauen mit Einzelschwangerschaft verglichen wurde.

Das Frühgeburtenrisiko < 36 SSW, < 35 SSW, < 33 SSW, < 32 SSW, < 30 SSW und < 28 SSW sank signifikant, je nach SSW zwischen 20 % und 38 %. [1]

Zusätzlich dazu bestätigte die Untersuchung auch, dass durch die Anwendung des vaginalen Progesterons folgende perinatalen Aspekte positiv beeinflusst werden: [1]

  • Senkung des Risikos für neonatale Morbidität und Mortalität (um 41 %)
  • Steigerung des Geburtsgewichts (< 1500 g reduziert um 38 %; < 2500 g reduziert um 18 %)
  • Reduktion der Überweisungen auf die neonatale Intensivstation (um 32 %)
  • Halbierung des Risikos für das Atemnotsyndrom bei Frühgeborenen (um 53 %)

Kombination aus Progesteron UND Zervixcerclage senkt das Frühgeburtsrisiko zusätzlich

Dass zusätzlich zur vaginalen Progesteronsubstitution eine Zervixcerclage das Risiko noch weiter senken kann, konnte eine kürzlich veröffentlichte Studie aufzeigen. So verdoppelte sich durch die Kombination dieser Präventionsmaßnahmen bei Frauen mit sehr stark verkürzter Zervix die Wahrscheinlichkeit, dass die Schwangerschaft bis zum geplanten Entbindungstermin ausgetragen werden kann. Zudem sank auch das Risiko für die perinatale Morbidität. [6]

Die amerikanische Studie umfasste 310 Frauen mit einer Einzelschwangerschaft, die aufgrund einer verkürzten Zervix mit vaginalem Progesteron therapiert wurden. 75 der Studienteilnehmerinnen wiesen eine sehr stark verkürzte Zervix (< 10 mm) auf. Bei etwa 48 % dieser Frauen wurde zusätzlich dazu eine Zervixcerclage durchgeführt und führte zu einer durchschnittlichen Schwangerschaftsdauer von 34 SSW und 3 Tagen. In der Vergleichsgruppe ohne Cerclage lag die Dauer hingegen bei 27 SSW und 2 Tagen. [6]

Fazit

Der aktuelle Stand zum Thema verkürzte Zervix und Progesteron lässt sich wie folgt zusammenfassen:

  • Die transvaginale Sonografie und Vermessung der Zervixlänge ist eine nützliche Maßnahme zur Risikostratifizierung für Frühgeburten. Eine verkürzte Zervix wird mit einem Wert von ≤ 25 mm im mittleren Trimester der Schwangerschaft definiert.
  • Wird eine verkürzte Zervix festgestellt, sprechen sich sowohl internationale als auch deutsche Experten für eine Progesteronsubstitution bei Frauen mit Einzelschwangerschaft aus. [1,2,5]
  • Durch die vaginale Progesteronsubstitution bei Frauen mit verkürzter Zervix mit Einzelschwangerschaft kann das Frühgeburtenrisiko signifikant, um bis zu 38 %, gesenkt werden. [1]
  • Zudem können ebenso perinatale Risiken, wie das Risiko für neonatale Morbidität und Mortalität, stark reduziert werden. [1]
  • Durch eine vaginale Progesteronsubstitution UND eine Zervixcerclage kann das Risiko bei Schwangeren mit sehr stark verkürzter Zervix zusätzlich noch um die Hälfte gesenkt werden. [6]

 

Referenzen

[1] Romero, R. et al. (2018) Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 219 (4):397-397.
[2] Schleußner, E. (2013): Drohende Frühgeburt: Prävention, Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int. 110(13): 227-36.
[3] Campbell, S. (2018) Prevention of spontaneous preterm birth: universal cervical length assessment and vaginal progesterone in women with a short cervix: time for action! Am J Obstet Gynecol. 218(2):151-158.
[4] Kuon, R.-J. et al. et al. Progesteron zur Prävention der Frühgeburt - Evidenz-basierte Indikationen. Z Geburtsh Neonatol 2015; 219:125-35.
[5] Crane, JM, Hutchens, D. (2008) Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic w omen at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 31: 579-87.
[6] Enakkpene CA et al. Cervical cerclage for singleton pregnant patients on vaginal progesterone with progressive cervical shortening. Am J Obstet Gynecol 2018; 219(4):397-397.


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