Private Krankenversicherung: Kostenübernahme für künstliche Befruchtung auch bei höherem Risiko

Der Bundesgerichtshof (BGH) in Karlsruhe bestätigt: Auch Frauen Mitte 40 können einen Anspruch auf Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung durch ihre private Krankenversicherung haben – trotz des statistisch höheren Risikos eine Fehlgeburt zu erleiden. [1]


 

Kostenübernahme unabhängig von statistischer Risikogruppe

Eine Privatkrankenversicherung (PKV) verweigerte einem Paar, bei dem der Mann auf natürlichem Wege keine Kinder zeugen konnte, die Kostenübernahme von 17.000 Euro für die künstliche Befruchtung. Der angeführte Grund der Versicherung: Das Alter der Frau. Die 44-jährige gehöre zu der Altersgruppe, in der statistisch gesehen Fehlgeburten häufiger vorkommen als bei jüngeren Frauen. Doch diese Begründung ließ der BGH nicht gelten, denn entscheidend sei ausschließlich, dass die Behandlung mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu einer Schwangerschaft führe. Zudem umfasse das Selbstbestimmungsrecht des Paares „grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen“. Ob im weiteren Verlauf das Kind lebend zur Welt kommt, sei für die Kostenübernahme für private Versicherer unerheblich. Nur wenn dies aufgrund der Gesundheit der Eltern unwahrscheinlich sei, könne der Antrag abgelehnt werden (Az. IV ZR 323/18). [1]

Private Krankenversicherung: Keine formalen Altersgrenzen

Bei den privaten und der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) kommt es bei der Kostenübernahme auf verschiedene Kriterien an. Während die GKV sich im Allgemeinen zu 50 Prozent an den Kosten der Behandlung und Medikamente beteiligt, wenn die Frau noch nicht älter als 40 und der Mann höchstens 50 Jahre alt und das Paar verheiratet ist, kommt es bei den privaten Krankenkassen mehr auf die Erfolgsaussicht der Behandlung und nicht auf das Alter der Frau an. [2] Die Aussicht auf Erfolg ist gegeben, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass der Embryonentransfer zu einer Schwangerschaft führt, bei über 15 Prozent liegt. [1,3]

Das Verursacher-Prinzip gilt auch bei gemischt versicherten Paaren

Ein weiterer Unterschied zwischen den unterschiedlichen Arten der Krankenversicherungen liegt im „Verursacherprinzip“ der PKV. Liegt der Grund für die ungewollte Kinderlosigkeit beispielsweise beim privatversicherten Mann (eingeschränktes Spermiogramm), dann löst der Versicherungsnehmer den Versicherungsfall aus. [2,3] Damit kommt die PKV für die Behandlung beider Partner auf, auch wenn die Frau gesetzlich versichert oder ebenfalls erkrankt ist. [2] Gegenüber der PKV ist das Kinderwunschpaar bei einem gemischten Versicherungsverhältnis nicht in der Pflicht einen Ablehnungsbescheid der GKV des Partners vorzulegen. [3] Sind beide Partner privatversichert, dann richtet sich der Versicherungsanspruch an die PKV des nachweislich fortpflanzungsunfähigen Partners. Die Behandlung der Kinderlosigkeit erstreckt sich dabei auf sämtliche Maßnahmen die am Versicherungsnehmer und dessen Partner vorgenommen werden müssen, um den Kinderwunsch zu erfüllen. [4] Häufig kann das Paar in diesem Fall mehr Leistungen in Anspruch nehmen als gesetzlich versicherte Paare. [2]

PKV: Regelungen zur Kostenübernahme variieren

Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme oder -beteiligung der privaten Krankenkassen sind bei allen gleich: Bei dem oder der Versicherten muss eine organische Ursache für die Unfruchtbarkeit vorliegen. Liegt diese nicht vor, ist die Krankenkasse nicht verpflichtet die Kosten für eine Behandlung zu übernehmen. [2] Weitere Regelungen können je nach PKV variieren. Zwar gibt es bei der PKV grundsätzlich keine Altersgrenzen bei der Frau, dennoch können diese, wie auch die Anzahl der Versuche, je nach Versicherungsvertrag unterschiedlich festgelegt werden. Zurzeit ist seitens des BGH noch nicht abschließend geklärt, ob die Partner verheiratet sein müssen, die Mehrheit der Gerichte geht jedoch davon aus, dass der fehlende Trauschein kein Hinderungsgrund zur Kostenübernahme bei unverheirateten Paaren ist. [3]

Ein weiteres Kind mithilfe der künstlichen Befruchtung?

Wenn die PKV eine weitere Kinderwunschbehandlung mit der Begründung ablehnt, dass das Paar bereits ein Kind habe, so widerspricht dies der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes. Denn bei der Entscheidung, die Familie um ein weiteres Kind zu erweitern, handelt es sich um eine höchstpersönliche Entscheidung des Kinderwunschpaares. [3]

Behandlungszyklen: Tarifklauseln der PKV und ihre Wirksamkeit

Für die Leistungspflicht der Krankenkassen steht die Erfolgsaussicht, das heißt, dass die Wahrscheinlichkeit einer klinischen Schwangerschaft bei mehr als 15 Prozent liegt, im Vordergrund. Eine gesetzliche Obergrenze ist bei der Anzahl der Behandlungszyklen nicht gegeben, dennoch genehmigen die PKV zunehmend die Übernahme der Kosten von zunächst drei Behandlungszyklen der In-vitro-Fertilisation/Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (IVF/ICSI)-Behandlung und führen so einschränkende Versicherungsklauseln ein. Wichtig ist hier in jedem Fall, die einzelnen Klauseln genau auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen, denn diese hängen maßgeblich von der konkreten Formulierung und der Ausgestaltung des Vertrages ab. Auch existiert häufig eine teilweise abweichende Rechtsprechung zu vergleichbaren Klauseln. [3]

Fazit

Der aktuelle Stand zum Thema Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung durch die PKV lässt sich wie folgt zusammenfassen:

  • Das Alter der Frau ist für die Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung formal nicht gegeben. Ausschlaggebend sind vorhandene organische Ursachen für die ungewollte Kinderlosigkeit sowie eine Wahrscheinlichkeit von über 15 Prozent, dass der Embryotransfer zu einer Schwangerschaft führt. [1,2,3]
  • Es gilt das „Verursacher-Prinzip“: Löst der privatversicherte Partner den Versicherungsfall aus, dann kommt dessen Versicherung auch für die Behandlungskosten des Partners auf. [2,3]
  • Für die Kostenübernahme ist es unerheblich, ob im weiteren Verlauf das Kind lebend zur Welt kommt. Nur wenn die Gesundheit der Eltern dies unwahrscheinlich macht, kann der Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt werden. [1]
  • PKV übernehmen in der Regel zunächst drei Behandlungszyklen, allerdings ist gesetzlich keine Obergrenze vorgegeben. Dennoch gehen die PK-Versicherer zunehmend dazu über, die Anzahl der Versuche per Vertragsklausel einzuschränken. Eine Wirksamkeitsprüfung dieser Klauseln ist vor Beginn der Behandlung sinnvoll. [3]
  • Der Wunsch nach einem weiteren Kind nach vorangegangener erfolgreicher künstlicher Befruchtung ist eine höchstpersönliche Entscheidung. Allein das Kinderwunschpaar hat das Recht zu entscheiden, ob ein weiteres Kind gewünscht ist. [3]

Referenzen

[1] Univadis. Presseagentur Gesundheit (pag). Künstliche Befruchtung: Kostenübernahme trotz Fehlgeburtsrisiko 07.01.2020. https://www.univadis.de/viewarticle/kuenstliche-befruchtung-kostenuebernahme-trotz-fehlgeburtsrisiko-709474. Letzter Zugriff: 23.03.2020.
[2] Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Künstliche Befruchtung: Wer trägt die Kosten? https://www.familienplanung.de/kinderwunsch/recht-und-finanzen/kosten-fruchtbarkeitsbehandlung/. Letzter Zugriff: 23.03.2020.
[3] Rohlfs C, Fachanwalt für Medizinrecht. Einzelfragen zur Kostenerstattung durch die PKV. https://www.kinderwunsch-recht.info/kostenübernahme/einzelfragen-zur-pkv/. Letzter Zugriff: 23.03.2020.
[4] Rohlfs C, Fachanwalt für Medizinrecht. Gemischte Versicherungsverhältnisse. https://www.kinderwunsch-recht.info/kostenübernahme/gemischt-versicherte-paare/. Letzter Zugriff: 23.03.2020.


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