Prävention von Fehl- und Frühgeburten: Differenzierte Einsatzmöglichkeiten von vaginalem Progesteron

Im Rahmen des zweiten Weltkongresses „Maternal Fetal Neonatal Medicine“ in London gaben internationale Experten anhand neuester Forschungsergebnisse praxisrelevante Tipps zu den differenzierten Einsatzmöglichkeiten von vaginalem Progesteron in der Schwangerschaft. Auf Basis der PRISM-Studie empfahl Prof. Arri Coomarasamy von der Universität
Birmingham (UK) vaginal verabreichtes Progesteron bei Frauen mit frühen Schwangerschaftsblutungen und drohendem Abort nach mindestens einer vorausgegangenen Fehlgeburt.


Prävention von Fehlgeburten mit Progesteron

Coomarasamy leitete die PRISM-Studie mit 4.153 Patientinnen mit frühen Schwangerschaftsblutungen. Die randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Multicenter-Studie PRISM („Progesterone In Spontaneous Miscarriage“) untersuchte, inwiefern vaginal verabreichtes Progesteron im ersten Trimester dazu beitragen kann, die Rate an Lebendgeburten zu erhöhen. Es ist die bisher größte Studie zum Einfluss von Progesteron bei frühen Schwangerschaftsblutungen auf die Rate der Lebendgeburten nach der 34. Schwangerschaftswoche (SSW), erläuterte Coomarasamy.

Patientinnen aus 48 Kliniken in Großbritannien wurden in die Studie einbezogen. In der Verum-Gruppe erhielten schwangere Frauen bis zur 16. SSW Progesteron vaginal (400 mg, 2 × täglich). Der Experte erläuterte bereits vor der mittlerweile erfolgten Publikation [1] im New England Journal of Medicine die praxisrelevanten Ergebnisse der PRISM-Studie: Insgesamt war die Rate an Lebendgeburten in der Progesteron-Gruppe an der Grenze zur statistischen Signifikanz höher als in der Placebo-Gruppe. Allerdings waren in den Subgruppen bei Frauen mit Blutungen und mindestens einer vorausgegangenen Fehlgeburt die Ergebnisse stets signifikant. Aus diesem Grunde empfahl Coomarasamy für die Praxis den Einsatz von vaginalem Progesteron bei drohendem Abort für Frauen mit mindestens einer vorausgegangenen Fehlgeburt.*

Progesteron auch empfehlenswert bei habituellen Aborten

Die Anzahl von vorausgegangen Fehlgeburten scheint auch eine wesentliche Rolle zur Prävention habitueller Aborte mit Progesteron zu spielen, was der Experte anhand einer Subgruppenanalyse der bereits publizierten PROMISE-Studie [2] („Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages“) verdeutlichte: In die 2015 publizierte, ebenfalls multizentrische, randomisierte und Placebo-kontrollierte PROMISE-Studie wurden insgesamt 836 Frauen mit vorausgegangenen nicht erklärbaren, wiederholten Fehlgeburten (Verlust von mindestens drei oder mehr Schwangerschaften) aus England und den Niederlanden eingeschlossen (Verum-Gruppe: 400 mg Progesteron vaginal, möglichst rasch nach Feststellung der Schwangerschaft bis zur 12. SSW, 2 × täglich, n = 404; Placebo n = 432). Die Follow-up-Rate lag bis zum primären Studienendpunkt bei 98,8 % (n = 826). Die Rate der Lebendgeburten nach der 24. SSW betrug in der Progesteron-Gruppe 65,8 % (262 von 398 Schwangerschaften) und in der Placebo-Gruppe 63,3 % (271 von 428 Schwangerschaften). Der prozentuale Unterschied in beiden Gruppen war mit +2,5 % nicht signifikant. Bei Frauen mit vier oder mehr Fehlgeburten hingegen wurde ein deutlicherer Unterschied von 5 % gegenüber Placebo erzielt, der allerdings aufgrund der zu geringen Fallzahlen keine Signifikanz erreichte (RR 1,09; 95%-KI 0,92–1,28). Der Experte empfahl auf Basis dieser Daten vaginales Progesteron bei Schwangerschaften nach vier oder mehr vorausgegangenen Aborten.

Reduktion von Frühgeburten weltweit ein dringliches Thema

Laut Schätzungen der World Health Organisation (WHO) haben im Jahr 2010 weltweit über 11 % der schwangeren Frauen vor dem Abschluss der 37. SSW Frühgeborene zur Welt gebracht, berichtete Prof. Eduardo Fonseca aus Brasilien.** Die direkten Komplikationen sowie die Langzeitfolgen stellen die betroffenen Frühgeborenen und die Angehörigen oft vor große Belastungen, die auch das Gesundheitssystem und die Wirtschaft betreffen. Daher ist die Reduktion von Frühgeburten weltweit ein dringliches Thema, so der Experte.

Indikationen von vaginalem Progesteron zur Prävention von Frühgeburten

Weiterhin stellte Fonseca die aktuellen Indikationen von vaginalem Progesteron zur Prävention von Frühgeburten vor. Die genannten Hochrisiko-Gruppen waren deckungsgleich zu denen der im Februar 2019 publizierten neuen AWMF-Leitlinie „Prävention und Therapie der Frühgeburt“ [3]. Zu den Hochrisiko-Gruppen zählen asymptomatische Frauen mit Einlings- oder Zwillingsschwangerschaften jeweils mit sonographisch bestimmter verkürzter Zervix (≤25 mm). [4–6] Bei diesen Hochrisiko-Gruppen kommt vaginales Progesteron zum Einsatz, wie Fonseca schilderte.

Bei vorheriger Frühgeburt Zervixlänge regelmäßig screenen

Der Experte empfahl darüber hinaus, bei Einlingsschwangerschaften mit vorheriger Frühgeburt die Zervixlänge dieser Frauen gegebenenfalls öfter zu bestimmen, beispielsweise ab der 14. SSW wöchentlich oder alle 14 Tage kontinuierlich über 24 Wochen lang. Mit der Feststellung einer verkürzten Zervix könne die Gabe von Progesteron oder auch eine Zervixcerclage als gleichwertige Behandlungsoptionen infrage kommen. Die jeweils optimale Behandlungsoption hängt laut Fonseca unter anderem von den zu erwartenden Nebenwirkungen, Präferenzen der Patientin sowie des Behandlers und den Kosten ab. Im Zusammenhang mit der Gabe von Progesteron oral versus vaginal sprach sich der Experte für den Einsatz von natürlichem Progesteron zur vaginalen Anwendung aus, da es durch den uterinen First-Pass-Effekt direkt und lokal am Endometrium wirkt.

Quellen

Zweiter Weltkongress „Maternal Fetal Neonatal Medicine“, 04. bis 06. April 2019, London; Plenarsitzung „Interventions which matter“
* Vortrag „Progesterone to prevent first trimester pregnancy loss”, Prof. Arri Coomarasamy (UK)
** Vortrag „Prevention of preterm birth with progesterone”, Prof. Eduardo Fonseca (Brasilien)

Referenzen

[1] Coomarasamy A, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N Engl J Med. 2019; 380:1815-1824.
[2] Coomarasamy A, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages. N Engl J Med. 2015; 373:2141-2148.
[3] S2k-Leitlinie: Prävention und Therapie der Frühgeburt. 2019. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-025.html.
[4] UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/­second-trimester-evaluation-of-cervical-length-for-prediction-of-spontaneous-preterm-birth/print.
[5] Romero R, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta-analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 49(3):303-314.
[6] Roberto R, et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218:161-180.


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