Luteoplazentarer Shift: Externes Progesteron sichert Schwangerschaft

Das Hormon Progesteron ist zur Aufrechterhaltung einer Schwangerschaft essenziell. [1] Es wird zu Beginn der Schwangerschaft vom Corpus luteum (Gelbkörper) sezerniert, wobei diese Produktion im Laufe der weiteren Gravidität mehr und mehr von der Plazenta übernommen wird. [2] In dieser „vulnerablen“ Übergangsphase (luteoplazentarer Shift) ist das Abortrisiko erhöht. [1] Insbesondere bei durch assistierte Reproduktion (ART) entstandenen Schwangerschaften kommt es darauf an, die Progesteronspiegel durch extern zugeführtes Progesteron im optimalen Bereich zu halten, da durch die Hormongabe bei ART eine Lutealphaseninsuffizienz induziert wird. [2] Progesteron in Weichkapselform ist für diesen Anwendungsbereich indiziert. [3] Der Zeitraum des luteoplazentaren Shifts kann dabei von Frau zu Frau unterschiedlich sein, und bis zur 12. SSW kann mit hoher Sicherheit davon ausgegangen werden, dass dieser abgeschlossen ist. Deshalb wird Progesteron in der Praxis häufig bis zur 10. bis 12. Schwangerschaftswoche (SSW) angewendet. [4]


Progesteron stellt das Leithormon der Lutealphase und der Frühschwangerschaft dar. Es ist essenziell für die Implantation der Blastozyste und den Erhalt der Schwangerschaft. Zudem induziert es die sekretorische Transformation des Endometriums, verbessert die endometriale Rezeptivität, führt zur lokalen Vasodilatation und zur uterinen Muskelrelaxation. [1] Bei Spontanschwangerschaften kommt es in der Frühphase zunächst zu einem Anstieg der lutealen Progesteronproduktion im Ovar. Um die 7. Schwangerschaftswoche (SSW) herum beginnt die plazentare Steroidgenese langsam die ovarielle abzulösen – etwa zwischen der 8. und 11. SSW kommt es zum luteoplazentaren Shift. Danach wird die Produktion der für die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft notwendigen Hormone von der Plazenta übernommen. [2] Die kritische Phase in der Frühschwangerschaft ist daher der Übergang von der ovariellen Progesteronproduktion zur Synthese in der Plazenta – und diese Phase ist mit einer Häufung von Aborten assoziiert. [1] Ab welchem Zeitpunkt konkret die Plazenta ausreichend Progesteron produziert, ist jedoch von Frau zu Frau unterschiedlich.

Nach ART besonders auf Progesteron achten

Nach ovarieller Stimulation im Rahmen der assistierten Reproduktion (ART) gehört die Unterstützung mit exogenem Progesteron zur Standardtherapie, da die ovarielle Stimulation eine Lutealphaseninsuffizienz induziert. [2] Weltweit wird hierzu am häufigsten intravaginales Progesteron eingesetzt. [4,5] Wenn Patientinnen eine IVF-Therapie erhalten haben, ist ohne körpereigene Corpus-luteum-Aktivität bis zum luteoplazentaren Shift eine fortgesetzte Lutealphasenunterstützung nach erfolgreicher Kinderwunschbehandlung zum Erhalt der Schwangerschaft erforderlich. [2] Um im ART-Setting Aborte infolge einer unzureichenden Progesteronversorgung zu vermeiden, sollte vaginal appliziertes Progesteron mindestens bis zur 7. SSW eingesetzt werden. Eine Gabe über SSW 12 sollte allerdings vermieden werden. [3] Generell ist es sinnvoll, diesen Zeitraum bei der Progesterongabe einzuhalten, da der luteoplazentare Shift einer gewissen interindividuellen Schwankung unterliegt – nach dem Motto „better safe than sorry“. Der Vorteil einer vaginalen Administration von Progesteron ist dabei die direkte Bioverfügbarkeit über den uterinen First-Pass-Effekt, der zu einer gezielten Anreicherung von Progesteron am Endometrium führt. [6] Die vaginale Anwendung wird systemisch und lokal allgemein gut vertragen und ist mindestens so wirksam wie die orale oder intramuskuläre Applikation. [7]

In Deutschland stellt Progesteron in Form von Weichkapseln eine bewährte Applikation dar. Bis vor wenigen Jahren war der Off-Label-Einsatz im Zuge einer ART mangels fehlender Alternativen gängige Praxis. Seit 2018 hat sich diese Situation jedoch grundlegend geändert, als eine Weichkapsel-Präparation zur vaginalen Applikation auf den Markt kam und so die „In-label-Therapie“ ermöglichte. [3] Es empfiehlt sich, dass Reproduktionsmediziner in Kinderwunschzentren zuweisende niedergelassene Gynäkologen bei der Rücküberweisung darauf hinweisen, dass sie sich nur mit einer Weiterverordnung zugelassener Präparate in einem rechtlich sicheren Rahmen bewegen. [3]

Primär- und Sekundärprävention

Das aktuelle Update der Leitlinie „Prävention und Therapie von Frühgeburten“ unterscheidet Primärprävention, auch bei belasteter Anamnese und Sekundärprävention beim Vorliegen von Risikofaktoren. [8] Als wichtiger Indikator für die Identifizierung von Risikopatientinnen, z. B. Frauen mit Blutungen oder früheren Aborten, wird die Messung der Zervixlänge empfohlen: Eine Zervixlänge ≤ 25 mm gilt dabei bis zur 34. SSW als verkürzt. [8] In der Primärprävention kann bei Frauen mit Einlingsschwangerschaft nach vorangegangener spontaner Frühgeburt Progesteron beginnend ab der 16 + 0 SSW bis zur 36 + 0 SSW eingesetzt werden. [8] In der Sekundärprävention sollten Frauen bei Einlingsschwangerschaft mit verkürzter Zervix (24 + 0 SSW ≤ 25 mm) täglich Progesteron intravaginal bis 36 + 6 SSW erhalten (täglich 200 mg Kapsel oder 90 mg Gel). [8] Eine Auswertung mehrerer Studien zeigte, dass vaginales Progesteron bei Einlingsschwangerschaften mit verkürzter Zervix das Risiko für Frühgeburten signifikant reduzierte. [9] Auch bei Zwillingsschwangerschaften mit verkürzter Zervix (24 + 0 SSW ≤ 25 mm) sollten Frauen täglich Progesteron intravaginal bis 36 + 6 SSW erhalten (täglich 200 mg – 400 mg). [8]

Progesteron zur Abortprophylaxe?

Progesteron kann jedoch nicht nur bei einer drohenden Frühgeburt helfen, sondern zeigte in Studien auch einen Effekt bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten. Bei einer belasteten Anamnese mit mehr als drei spontanen Aborten geben Studiendaten Hinweise auf einen höheren Anteil an Lebendgeburten unter Progesterongabe. [10] Der Nutzen von Progesteron zur Abortprophylaxe wird aktuell diskutiert, wobei es derzeit noch keine generelle Empfehlung zur Abortprophylaxe mit dem Hormon gibt.

Fazit

  • In der Übergangsphase der Progesteronproduktion vom Corpus luteum graviditate zur Plazenta (luteoplazentarer Shift) ist das Fehlgeburtsrisiko erhöht. [1]
  • Der Zeitraum, in dem die Plazenta ausreichend Progesteron produziert, ist bei jeder Frau unterschiedlich und kann zwischen der 8. SSW und 12. SSW liegen. [2]
  • Bei künstlicher Befruchtung (ART) kommt es als Folge des Stimulationszyklus zu einer abgeschwächten Progesteronproduktion des Gelbkörpers (Lutealschwäche). [2]
  • Diese Lutealschwäche kann durch Zufuhr von Progesteron in Form von z. B. vaginalen Weichkapseln ausgeglichen werden. [3]
  • Progesteron sollte stets solange verabreicht werden, bis die Plazenta selbst ausreichend Progesteron produziert. [2] In der Praxis erfolgt die Gabe häufig bis zur 10. bis 12. SSW. [4]
  • Der Vorteil der vaginalen Progesterongabe besteht darin, dass das Hormon nicht wie bei Tabletten über den Magen-Darm-Trakt und die Leber in die Blutbahn gelangt, sondern unmittelbar an seinen Wirkort. [6]
  • Gerade bei durch ART entstandenen Schwangerschaften, die mitunter mehrere Behandlungszyklen erfordern, sollte ein erhöhtes Abortrisiko aufgrund von Progesteronmangel für die Schwangere möglichst kein Thema sein: „better safe than sorry“. 

Referenzen

[1] Broessner AB et al. Frauenheilkunde up2date 2010; 4(2): 83-94.
[2] Ludwig M. Gynäkol Geburtsh 2020; 25: 28-29.
[3] Fachinformation Utrogest® Luteal 200 mg, Stand Februar 2019.
[4] Di Guardo F et al. Front Endocrinol 2020; 11:500.
[5] Vaisbuch E et al. Reprod Biomed Online 2014; 28: 330-5.
[6] Bulletti C et al. Hum Reprod 1997; 12: 1073-9.
[7] Yanushpolsky EH. Semin Reprod Med 2015; 33(2): 118-27.
[8] S2k-Leitlinie Prävention und Therapie der Frühgeburt, AWMF Registernummer 15-25, Februar 2020, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-025.html.
[9] Romero R et al. Am J Obstet Gynecol 2018; 218(2): 161-80.
[10] Coomarasamy A et al. N Engl J Med 2019; 380(19): 1815-24.



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