Kontrazeption in der Perimenopause

Eine sichere Kontrazeption ist wichtig solange eine Schwangerschaft grundsätzlich möglich, aber unerwünscht ist. Insbesondere wenn die Familienplanung an sich bereits abgeschlossen ist und die Frau sich in der Perimenopause befindet. Auch wenn das Alter allein die Auswahl an Kontrazeptiva nicht per se einschränkt, bringen Frauen über 40 Jahre gegenüber jüngeren jedoch häufiger Basisrisiken wie Bluthochdruck oder Übergewicht mit, die es bei der Auswahl des Verhütungsmittels zu berücksichtigen gilt. [1,2]


Perimenopause – woran muss bei der Kontrazeption gedacht werden?

Mit zunehmendem Alter nimmt die Fruchtbarkeit der Frau ab. Die Wahrscheinlichkeit für Frauen zwischen 40 und 44 Jahren bei regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr schwanger zu werden, liegt bei ungefähr 30 %. Diese Wahrscheinlichkeit sinkt in der Altersgruppe von 45 bis 49 auf 10 % ab. [2] Die fruchtbare Phase der Frau wird von der Perimenopause abgelöst, dem zeitlichen Übergang vom fertilen Zeitraum zum Klimakterium. Sie beginnt bei nordeuropäischen Frauen durchschnittlich mit ungefähr 46 Jahren und dauert in der Regel um die 5 Jahre an. [2] Zahlen von 2019 zeigen, dass eine Schwangerschaft in diesem Alter oftmals unerwartet oder auch unerwünscht ist: Bei Frauen zwischen 40 und 44 Jahren wurden in Deutschland 7.444 Schwangerschaftsabbrüche vorgenommen, bei Frauen zwischen 45 und 50 Jahren waren es 607. [3]

Diese Zahlen verdeutlichen, dass auch in diesem Lebensabschnitt, in welchem die Frau noch über ovulatorische Zyklen verfügt, eine wirksame und sichere Verhütungsmethode wichtig ist. Dies gilt allerdings nicht nur aufgrund individueller Bedürfnisse der Frau, sondern auch aus medizinischer Sicht. Denn mit zunehmendem Alter der Frau ändert sich nicht nur die physische Konstitution, auch steigt das Risiko schwangerschaftsassoziierter Komplikationen an, wie beispielsweise von arterieller Hypertonie und Gestationsdiabetes. Gleichzeitig kommt es vermehrt zu thromboembolischen Ereignissen, fetalen Fehlbildungen, Chromosomenanomalien und Frühgeburten. Da sich mit fortschreitendem Alter kardiovaskuläre Erkrankungen häufen, ist bei der Suche nach einem passenden Kontrazeptivum eine sorgfältige Anamnese hinsichtlich weiterer Risikofaktoren wie Übergewicht wichtig. Kommen die typischen Symptome der Wechseljahre wie Hitzewallungen hinzu, dann ist es sinnvoll mit der Patientin abzuklären, ob diese im Rahmen einer effektiven Kontrazeption mit behandelt werden sollen. Dabei gilt es immer, den Nutzen für die Patientinnen gegenüber den Risiken abzuwägen. [2]

Risikofaktoren in der Perimenopause erhöht

Frauen in der Perimenopause sind um ein Vielfaches häufiger von thromboembolischen, kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen betroffen als jüngere Frauen. So ist die Inzidenz ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden bei Frauen zwischen 40 und 44 Jahren 7-mal höher als in der Altersgruppe der 20- bis 24-jährigen Frauen. Ähnliches trifft auf die Mortalität und das Vorkommen zerebrovaskulärer Ereignisse zu. [2]

Eine besondere Rolle spielen venöse Thromboembolien (VTE). Das VTE-Risiko steigt unabhängig von weiteren Faktoren mit jeder Lebensdekade zunächst linear, mit der 5. beziehungsweise 6. Lebensdekade jedoch exponentiell an. [4,5] Das bedeutet, dass allein durch das höhere Alter ein deutlich erhöhtes VTE-Risiko besteht. Dieses kann durch die Einnahme eines kombinierten hormonellen Kontrazeptivums (KHK) noch weiter gesteigert werden. Das Risiko steigt dabei unabhängig vom Applikationsweg an (oral, transdermal, intravaginal). Es ist das enthaltene Estrogen, das mit dem erhöhten VTE-Risiko assoziiert ist. [6,7,8]

Zudem steigt bei Frauen die Übergewichtsprävalenz bis ins hohe Alter stetig an und stellt so einen weiteren wichtigen epidemiologischen Faktor dar. Im Jahr 2013 waren 27,8 % der Frauen zwischen 40 und 49 Jahren übergewichtig (BMI 25 bis < 30 kg/m2) und 18,6 % adipös (BMI ≥ 30 kg/m2). [9]

Hormonell oder nicht hormonell verhüten?

Hormonelle Kontrazeptiva bieten neben einem sicheren Schutz vor einer ungewünschten Schwangerschaft je nach Präparat häufig noch weitere gesundheitliche Vorteile. So können sich KHK insbesondere in der Perimenopause positiv auf Blutungsstörungen und menstruationsassoziierte Schmerzen, vasomotorische Beschwerden wie Hitzewallungen sowie auf den Erhalt der Knochendichte auswirken. Dabei beeinflussen sie nicht die Dauer oder den Beginn der menopausalen Beschwerden, sondern „maskieren“ lediglich die Anzeichen und die Symptome der Wechseljahre. Ein weiterer Vorteil ist, dass selbst Jahre nachdem das Präparat abgesetzt wurde, die Inzidenz ovarieller und endometrialer Karzinome verringert ist. [2,10]

Trotz der Vorteile, welche die Anwendung von KHK mitbringt, steigt das Risiko eine VTE, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden, deutlich an. Dies bezieht sich nicht nur auf die oralen, sondern auch auf die intravaginalen oder transdermalen kombinierten hormonellen Anwendungen. [2] Das Risiko für das Auftreten solcher Ereignisse kann durch weitere Risikofaktoren wie Übergewicht, Bluthochdruck oder Rauchen zusätzlich erhöht werden. Durch die Anwendung eines KHK alleine wird das Risiko für thromboembolische Ereignisse bereits verdoppelt bis verdreifacht. Unabhängig vom Alter der KHK-Anwenderin ist das Herzinfarkt-Risiko um das 2,5-fache erhöht und steigt bei Raucherinnen sogar um das 8-fache. Dabei ist auch zu beachten, ob die Einnahme oder die Anwendung des KHK gerade erst begonnen wurde oder bereits seit längerem fortgeführt wird, denn das VTE-Risiko ist vor allem in den ersten Einnahmemonaten erhöht. Dies gilt sowohl für Ethinylestradiol (EE)- als auch für Estradiol-haltige KHK-Präparate. [2] Aus diesem Grund sind für perimenopausale Frauen mit Risikofaktoren wie Adipositas, Bluthochdruck, Diabetes, Migräne, Nikotinkonsum oder einer VTE-Vorgeschichte östrogenfreie Verhütungsmethoden, das heißt Gestagenmonopräparate – mit Ausnahme der „Dreimonatsspritze“ – oder nicht hormonelle Kontrazeptiva zu bevorzugen. [2]

Für wen eignen sich kombinierte hormonelle Kontrazeptiva?

KHK führen zu einer Hemmung des Eisprungs und damit zu einer ovariellen Funktionsruhe. Sie sind grundsätzlich auch für perimenopausale Frauen bis Eintritt der Menopause geeignet, solange sie mit ihrem Körpergewicht und Blutdruck im Normbereich liegen, nicht rauchen und nicht unter Migräne mit Aura leiden. Außerdem sollte der Lipidstoffwechsel keine Auffälligkeiten aufweisen und keine positive Eigen- oder Familienanamnese bezüglich thromboembolischer Ereignisse oder eine bekannte Thrombophilie vorliegen. Da die einzelnen Risikofaktoren unterschiedlich schwer wiegen, ist es prinzipiell ratsam individuell zu entscheiden, in wieweit die Summe aller vorhanden Risiken den Einsatz eines KHK erlaubt bzw. ob der Nutzen oder die Risiken überwiegen. [2] Grundsätzlich sollte für Frauen ab 40, sofern ein kombiniertes orales Kontrazeptivum (KOK) gegeben werden kann, aufgrund des potenziell niedrigeren VTE-Risikos ein Präparat mit Levonorgestrel oder Norethisteron sowie mit einer Ethinylestradiol-Dosis von weniger als 30 µg bevorzugt in Betracht gezogen werden. [10]

Ab dem Alter von 50 Jahren jedoch sollte auf östrogenfreie oder nicht hormonelle Optionen gewechselt und die Einnahme von KHK beendet werden, da in der Regel dann die Risiken den Nutzen überwiegen. [10] Alternativ kann für den Übergang in die Postmenopause auf ein orales Präparat zur menopausalen Hormonersatztherapie (HRT) für die Linderung von Wechseljahrbeschwerden umgestellt werden, da diese kein Ethinylestradiol sondern Estradiol enthalten. Dabei können orale Hormonpräparate gewählt werden, bei denen das Gestagen in doppelter Ovulationshemmdosis enthalten ist. Auch wenn dies nicht in klinischen Studien geprüft wurde, sollte eine kontrazeptive Wirkung vorhanden sein. [2]

Gestagenmonopräparate: eine Alternative zu KHK

Für Frauen, für die KHK kontraindiziert sind, stellen Gestagenmonopräparate, die sich hinsichtlich ihrer Dosis und Wirkweise unterscheiden, eine Alternative dar. Die Ovulationshemmung ist dabei nur bei Gestagenen mittlerer und hoher Dosierung gegeben. [2]

Die „Dreimonatsspritze“, bestehend aus Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA), verfügt über eine hohe Dosis und wird alle drei Monate verabreicht. Auf diese Weise kommt es zu einer kompletten Suppression der hypophysär-ovariellen Achse und damit zu einem hohen kontrazeptiven Schutz. [2] Der Nachteil ist, dass Blutungsstörungen weiterhin möglich sind sowie die Knochendichte abnehmen kann. [11,12] Unterschiedlichen Studien zufolge erhöht DMPA als einziges Gestagenpräparat das VTE-Risiko. [10,12] Daher sollte bei Frauen ab 40 regelmäßig das Verhältnis zwischen Nutzen und Risiko geprüft und abgewogen werden. Für Frauen ab 50 ist es ratsamer eine andere Methode zur Verhütung in Erwägung zu ziehen. [10]

Zu den Präparaten mit mittlerer Dosis zählen die östrogenfreie Pille mit 75 μg Desogestrel (sogenannte „progestogen-only pills“, POP) sowie Etonogestrel-haltige Implantate („Verhütungsstäbchen“). Beide haben einen positiven Einfluss auf hormonelle Schwankungen und Hypermenorrhöen und keinen Einfluss auf kardiovaskuläre Risikofaktoren oder die Knochendichte [10]. POP werden durchgängig ohne Pause eingenommen. Im Idealfall kommt es dabei zur Amenorrhö, was von vielen Frauen als positiv bewertet wird. Im Vergleich zu KHK jedoch kann mit POP möglicherweise bestehenden östrogenmangelbedingten Symptomen nicht entgegengewirkt werden. Durch eine nach Bedarf zusätzliche orale oder transdermale Gabe von Östrogen können diese behoben werden. Häufig treten vor allem in den ersten Einnahmemonaten Blutungsstörungen auf. [2]

Die sogenannte „Minipille“ ist mit 30 μg Levonorgestrel niedrig dosiert und wirkt im Gegensatz zu den Präparaten mit hoher bzw. mittlerer Dosis in nur in 15–40 % ovulationshemmend. Da die kontrazeptive Wirkung hauptsächlich durch den gestagenen Effekt an der Zervix beziehungsweise dem Mukus erfolgt, muss die das Präparat zeitgenau eingenommen werden. [2]

Neben der Dreimonatsspritze mit DMPA und oralen wie transdermalen Präparaten kommen auch sehr niedrig dosierte Gestagen-haltige Intrauterinsysteme (IUS, „Hormonspiralen“) in Frage. Sie wirken lokal, wodurch es häufig zu einer Abnahme der Blutungsstärke bis hin zur Amenorrhö kommt, und bieten je nach Präparat für 3 bis 5 Jahre eine sichere Kontrazeption. [2]

Sonstige Verhütungsmethoden

Kommen keine hormonellen Kontrazeptiva in Frage, so bietet sich für Patientinnen mit Komorbiditäten oder in Risikosituationen die Einlage verschiedener Kupfer-IUS an. Von Vorteil ist, dass diese mit keiner Risikosteigerung assoziiert sind. Jedoch können bestehende Hyper- und/oder Dysmenorrhöen verstärkt werden. Auf perimenopausale Symptome haben diese Kontrazeptiva keinen positiven Einfluss. Das gilt auch für Barrieremethoden, jedoch haben diese einen geringeren Kontrazeptionsschutz (niedrigerer Pearl-Index). [2] Unabhängig von der Kontrazeptionsmethode sollten Frauen generell zusätzlich Kondome verwenden, wenn sie sexuell aktiv und damit einem Risiko für sexuell übertragbare Erkrankungen ausgesetzt sind. [10]

Wann wird keine Kontrazeption mehr benötigt?

Nach Schätzungen der WHO liegt die Wahrscheinlichkeit, dass nach einer über einjährigen Blutungsfreiheit bei Patientinnen über 45 Jahren eine weitere Blutung eintritt, bei 2–10 %. [2] Demnach können Patientinnen zwischen 45 und 50 Jahren bei einjähriger Amenorrhö noch nicht auf die Kontrazeption verzichten und sollten bis zu 2 Jahre nach der vermutlichen Menopause weiter verhüten. Patientinnen über 50 Jahre benötigen nach einer einjährigen Blutungsfreiheit keine Kontrazeption mehr. [2]

Empfehlungen für die Therapieentscheidung

  • Die Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH) des Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists (UK) stellt eine Guideline zur Kontrazeption bei Frauen über 40 Jahren zur Verfügung, die Hilfestellung zu diesem Thema gibt. [10]
  • Die „Medical eligibility criteria for contraceptive use“ der World Health Organization (WHO) bieten bezüglich hormoneller Verhütungsmethoden in besonderen Situationen eine zusätzliche Entscheidungshilfe die entsprechend herangezogen werden sollte. [1]

Fazit für die Praxis

  • Eine Kontrazeption ist notwendig, solange die Patientin menstruiert. Auch nach temporärem Ausbleiben der Blutung kann es zu einem Wiederaufflackern der Ovarfunktion kommen. [2]
  • Ohne Risikofaktoren ist die Anwendung von KHK bis 50 Jahre möglich, wobei eine regelmäßige (jährliche) Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen sollte. [2,10]
  • Gestagen-Monopräparate erhöhen das kardiovaskuläre Risiko nicht zusätzlich; Ausnahme ist die „Dreimonatsspritze“. [10,12]
  • Hormonfreie Methoden sind in der Regel immer anwendbar, mögliche perimenopausale Symptome werden jedoch nicht positiv beeinflusst beziehungsweise können verstärkt werden. [2]
  • In der Perimenopause sollten bezüglich der Kontrazeption insbesondere Komorbiditäten und Risikofaktoren beachtet und das Therapieregime im Verlauf entsprechend angepasst werden. [2,10]

 

Referenzen

[1] WHO Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition, 2015. Online unter: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/. Letzter Zugriff: 20.07.2020.
[2] Steffen K, Schwenkhagen A, Schaudig K. Kontrazeption in der Perimenopause. Gynäkologe 2017; 50:612–620.
[3] Destatis, Statistisches Bundesamt. Schwangerschaftsabbrüche nach dem Alter der Frauen. Online unter: https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Schwangerschaftsabbrueche/Tabellen/Alter.html. Letzter Zugriff: 20.07.2020.
[4] Silverstein MD et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch InternMed. 1998; 158:585–593.
[5] Heit JA et al. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41:3–14.
[6] Cochrane RA et al. Contraception in obese older women. Maturitas 2012; 71:240–247.
[7] Linton A et al. Contraception for the perimenopausal woman. Climacteric 2016; 19:526–534.
[8] Bassuk SS, Manson JE. Oral contraceptives and menopausal hormone therapy: relative and attributable risks of cardiovascular disease, cancer and other health outcomes. Ann Epidemiol. 2015; 25:193–200.
[9] Mensink GB et al. Übergewicht und Adipositas in Deutschland Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2013; 56:786–794.
[10] FSRH Guideline. Contraception for Women Aged Over 40 Years. Stand: Oktober 2017. Online unter: https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/fsrh-guidance-contraception-for-women-aged-over-40-years-2017/. Letzter Zugriff: 20.07.2020.
[11] Birkhäuser M. Kontrazeption bei der Frau über 40. Gynäkologie 2015; 3:5–9.
[12] Rabe T et al. Einsatz von DMPA-haltigen Depotgestagenspritzen. Frauenarzt 2014; 55:1212–1218.


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