Kontrazeption bei Risikopatientinnen – Teil 2: steigendes Alter und Rauchen als Risikofaktoren

Welche Kontrazeptionsmethode für eine Frau am besten geeignet ist, orientiert sich an verschiedenen Faktoren, die gründlich gegeneinander abgewogen werden müssen. Aufgrund der großen Auswahl an Präparaten, die sich in Wirksamkeit, Sicherheit und Anwendungsweise unterscheiden, können individuelle Umstände, Risiken sowie Präferenzen berücksichtigt werden. Auf die Risikofaktoren „Alter“ und „Rauchen“ wird in diesem zweiten Teil der Reihe „Kontrazeption bei Risikopatientinnen“ näher eingegangen.


> Kontrazeption bei Risikopatientinnen – Teil 1: Adipositas, Diabetes mellitus & Hypertonie

> Kontrazeption bei Risikopatientinnen – Teil 3: Kopfschmerzen, Migräne oder Epilepsie

Vielfältige Möglichkeiten zur Kontrazeption

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen hormoneller und nicht hormoneller Verhütung. Ein Großteil der angebotenen Optionen sind hormonelle Kontrazeptiva, die bei korrekter Anwendung sehr zuverlässig vor Empfängnis schützen. [1,2] Sie werden eingeteilt in einerseits Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate, die sogenannten kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (KHK), und andererseits reine Gestagenmonopräparate ohne Östrogenanteil. [1]

Die meisten Frauen, die in Deutschland auf Hormonbasis verhüten möchten, entscheiden sich für die klassische „Pille“. [1] Dabei handelt es sich um ein kombiniertes orales Kontrazeptivum (KOK), also ein KHK, das oral angewandt wird. Nicht orale KHK, die seltener Verwendung finden, sind Vaginalringe oder Verhütungspflaster. [1]

Bei den Gestagenmonopräparaten gibt es ebenfalls orale Formen: die Desogestrel-Pille und die Levonorgestrel-haltige Minipille. Zur Anwendung kommen aber auch nicht orale Varianten: die 3-Monatsspritze mit Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA), das Verhütungsstäbchen (subdermales Implantat) mit Etonogestrel und intrauterine Systeme (Hormonspiralen) mit Levonorgestrel (LNG-IUS). [1]

Sorgfältige Prüfung der Risikofaktoren

Bei der Wahl eines geeigneten Kontrazeptivums ist die Präferenz der Patientin zu berücksichtigen. Zudem ist zu prüfen, ob mögliche Risikokonstellationen vorliegen, die die Auswahl eines passenden Kontrazeptivums einschränken. [1] Durch die in KHK enthaltene Östrogenkomponente (meist Ethinylestradiol) erhöht sich vor allem das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), aber auch für arterielle Thromboembolien (ATE) wie zum Beispiel Schlaganfall oder Herzinfarkt. [3]

Liegen bei einer Frau bereits andere VTE-Risikofaktoren vor, so kann die Anwendung eines KHK kontraindiziert sein und es müssen Nutzen und Risiko gründlich gegeneinander abgewogen werden. [1] Zu den VTE-Risikofaktoren zählen unter anderem Diabetes, familiäre Vorbelastungen mit thromboembolischen Erkrankungen, Rauchen (Nikotinkonsum) oder ein Alter > 35 Jahre. [1] Alternativ ist in diesem Fall oft eine Kontrazeption mit Gestagenmonopräparaten möglich. Weiterhin kommen intrauterine Verhütungsmethoden, sowohl hormonhaltig (LNG-IUS) als auch hormonfrei (Kupfer-IUS), in Betracht. [1]

Laut aktueller S3 Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung (Stand September 2020) steht im Rahmen einer Kontrazeptiva-Neuverschreibung an erster Stelle die sorgfältige Anamneseerhebung und Erfassung potenzieller VTE-Risikofaktoren für die individuelle Abschätzung des VTE-Risikos. [3] Dafür sind mindestens die folgenden Informationen zu ermitteln: Alter, Body-Mass-Index (BMI), Raucherstatus, bestehende oder absehbare Immobilität durch beispielsweise eine Operation, Eigenanamnese und Familienanamnese für VTE sowie bekannte Thrombophilie-Parameter in der Familie. [3]

Erhöhtes Risiko mit steigendem Alter

Bei Frauen > 35 Jahren ohne weitere Risikofaktoren stellt das Alter keine Kontraindikation für KHK dar. Das VTE-Risiko wird je nach Art des hormonellen Kontrazeptivums als gering bis mittel eingestuft. [3] Prinzipiell sind alle Formen der Kontrazeption nach Risikoberatung möglich. [3] Für Frauen > 35 Jahren mit zusätzlichem Risikofaktor (z. B. Hypertonus oder familiäre thromboembolische Erkrankungen) ist das VTE-Risiko kritischer einzuschätzen, weshalb auf Alternativen wie Gestagenmonopräparate oder hormonfreie Verhütungsmethoden ausgewichen werden sollte. [1]

Die World Health Organization (WHO) [2] unterscheidet bei der Bewertung von Kontrazeptionsmethoden vier Kategorien:

  • Kategorie 1: Die Methode kann ohne Einschränkung angewandt werden.
  • Kategorie 2: Die Vorteile überwiegen meist die Risiken.
  • Kategorie 3: Die Risiken überwiegen meist die positiven Effekte (relative Kontraindikation).
  • Kategorie 4: Es besteht ein inakzeptables gesundheitliches Risiko (absolute Kontraindikation).


Bezüglich der Verwendung von KHK (z. B. KOK, Verhütungspflaster, Vaginalring) besagt die WHO-Empfehlung aus dem Jahr 2015, dass für Frauen < 40 Jahren keinerlei Einschränkungen gelten (Kategorie 1). Patientinnen ≥ 40 Jahren sind in Kategorie 2 einzustufen, da der Nutzen meist das Risiko überwiegt. [2] In der Praxis bedeutet dies, dass hier Risikofaktoren wie Nikotinabusus oder Hypertonus sorgfältig überprüft werden müssen. Bei Abwesenheit weiterer Risikofaktoren besteht allein aufgrund des Alters kein zwingender Grund zu einem Wechsel der Kontrazeptionsmethode. [1]

Bei Heranwachsenden sind prinzipiell bis auf die 3 Monatsspritze (DMPA) alle Kontrazeptionsmethoden einsetzbar. [1] DMPA erweist sich in dieser Lebensphase als ungünstige Option, da es den Serum-Östrogenspiegel reduziert und somit zu einem Verlust an Knochendichte führt. In der Adoleszenz und dem frühen Erwachsenenalter findet jedoch die Ausbildung der Peak Bone Mass (PBM) statt, das heißt der Knochendichtezuwachs ist in dieser Zeit am höchsten. Der Knochendichteverlust in dieser Phase steigt mit zunehmender Anwendungsdauer an und ist im Einzelfall möglicherweise nicht vollständig reversibel. [3]

Das VTE-Risiko bei Raucherinnen

Neben einem höheren Alter zählt auch Nikotinkonsum zu den Faktoren, die das VTE-Risiko erhöhen. Durch die gleichzeitige Anwendung von KHK (z. B. KOK) wird dieses noch zusätzlich gesteigert. [1] Bei Raucherinnen, die KOK verwenden, steigt das relative Risiko (RR) für das Auftreten einer VTE folgendermaßen: bei 1–10 Zigaretten pro Tag auf 1,3 (RR: 1,3; 1,0–1,6) und bei > 20 Zigaretten pro Tag auf 1,9 (RR: 1,9; 1,4–2,7). [1] Durch das Rauchen in Kombination mit weiteren VTE-Risikofaktoren entsteht eine Risikokonstellation für kardiovaskuläre Erkrankungen. Rauchende KOK-Anwenderinnen mit einem Alter ≥ 35 Jahren werden von der WHO als stärker gefährdet eingestuft. Bei Konsum von < 15 Zigaretten pro Tag erfolgt die Einstufung in Kategorie 3 (relative Kontraindikation), bei ≥ 15 Zigaretten pro Tag in Kategorie 4 (absolute Kontraindikation). [1,2]

Keine Einschränkungen hingegen ergeben sich laut WHO für eine Gestagenmonotherapie (Desogestrel- oder Minipille, Hormonspirale, Implantat, 3 Monatsspritze) sowie für Kupfer-IUS. Unabhängig vom Alter und dem Raucherstatus werden die östrogenfreien Kontrazeptiva der Kategorie 1 zugeordnet. [2]

Die S3 Leitlinie stuft die Relevanz des Rauchens für das VTE-Risiko bei gleichzeitiger Anwendung von KHK je nach Art des Kontrazeptivums als gering bis mittel ein. [3] Eine ausführliche Risikoberatung wird empfohlen. Raucherinnen sollten darauf hingewiesen werden, dass auf KOK möglichst verzichtet werden sollte, insbesondere ab einem Alter > 35 Jahren und/oder bei Konsum von > 15 Zigaretten pro Tag. [3] Auf mittel bis hoch steigt das VTE-Risiko, wenn mindestens zwei der drei Faktoren „Rauchen, Alter > 35 Jahre, BMI > 35 kg/m²“ vorliegen. Hier wird ebenfalls der Verzicht auf KOK empfohlen. [3]

Weitere Risiken durch Nikotinkonsum

Rauchen erhöht nicht nur das Risiko für das Auftreten von VTE, sondern auch von ATE, beispielsweise für ischämische Schlaganfälle oder Herzinfarkte. [3] Für Herzinfarkte steigt das Risiko bei Raucherinnen unter KOK-Anwendung um den Faktor 2–10. [1] Allerdings geht das kardiovaskuläre Risiko bei über 35-jährigen Frauen, die aufhören zu rauchen, innerhalb von ein bis zwei Jahren wieder zurück auf das Risikolevel von Frauen ohne Nikotinkonsum. [3, ] Bei gesunden Raucherinnen < 35 Jahren ohne weitere Risikofaktoren sieht die WHO keine Kontraindikation für die Anwendung von KHK (Kategorie 2). [2]

Ganz generell wird durch Rauchen das Mortalitätsrisiko erhöht, und zwar abhängig von der Dauer und der Menge des täglich konsumierten Nikotins. [1] So kann es bis zu 20 Jahre dauern, bis die Mortalitätsrate von Rauchern wieder auf die von Nichtrauchern gesunken ist. [4] Daher sollten Patientinnen über dieses Risiko aufgeklärt und motiviert werden, Nikotinkonsum zu vermeiden. [1] Noch strikter als die Empfehlungen der S3 Leitlinie [3] und der WHO [2] sind die Guidelines der britischen FSRH (Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare) [4]: Ab einem Alter von 35 Jahren sollten Raucherinnen dazu angehalten werden, keine KHK mehr zu verwenden, da ab diesem Alter das durch das Rauchen erhöhte Sterblichkeitsrisiko klinisch signifikant wird, die Risiken also den Nutzen überwiegen.

Zwei weitere wichtige Aspekte, die sich bei rauchenden KHK-Anwenderinnen ergeben, beziehen sich auf einen veränderten Metabolismus. Zum einen verändert sich der Metabolismus des in den meisten KHK enthaltenen Ethinylestradiols, weil der Stoffwechsel über die Enzyminduktion am Cytochrom P450 in der Leber schneller wird. Dadurch treten bei Raucherinnen öfter unerwünschte Zwischenblutungen auf. Zum anderen wird durch die KHK der Metabolismus des Nikotins beschleunigt, was möglicherweise zu einer verstärkten Nikotinabhängigkeit führen kann. [1]

Der Risikofaktor Nikotinkonsum sollte aus allen diesen Gründen sowohl in der Erstanamnese als auch in den jährlichen Kontrollen erfasst, dokumentiert und überprüft werden. [1]

Fazit für die Praxis

Kurz zusammengefasst lautet der aktuelle medizinische Stand:

  • Bei Vorhandensein von VTE-Risikofaktoren kann eine Kontrazeption mit KHK kontraindiziert sein, alternativ können östrogenfreie oder hormonfreie Varianten verwendet werden. [1]
  • Bei Frauen > 35 Jahren ohne weitere Risikofaktoren können KHK eingesetzt werden, mit weiteren Risikofaktoren sollte auf Alternativen ausgewichen werden. [1,3]
  • Für gesunde Raucherinnen < 35 Jahren sieht die WHO keine Kontraindikation für eine KHK-Anwendung. [2]
  • Ab 35 Jahren stuft die WHO eine KHK-Anwendung abhängig vom Nikotinkonsum (< 15 vs. ≥ 15 Zigaretten / Tag) als relativ oder absolut kontraindiziert ein. [2]
  • Eine Gestagenmonotherapie kann von Raucherinnen laut WHO unabhängig vom Alter ohne Einschränkungen angewandt werden. [2]

 

Referenzen

[1] Römer T. Kontrazeption bei Patientinnen mit Risikokonstellation. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 764–74.
[2] WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed, Geneva, WHO, 2015.
[3] S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Stand: September 2020. Version: 1.2. Online unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2020-09.pdf. Letzter Zugriff: 16.10.2020.
[4] FSRH Guideline. Contraception for Women Aged Over 40 Years. Stand: Oktober 2017. Online unter: https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/fsrh-guidance-contraception-for-women-aged-over-40-years-2017/. Letzter Zugriff: 16.10.2020.
 


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