Kontrazeption bei Risikopatientinnen – Adipositas, Diabetes mellitus & Hypertonie

Bei der richtigen Wahl der Kontrazeptionsmethode kommt es neben den persönlichen Wünschen der Frau auch darauf an, ob bei der Patientin Risikofaktoren vorliegen. [1] Adipositas, Diabetes mellitus und Hypertonie stellen in diesem Kontext entscheidende Risikofaktoren dar, die in diesem ersten Teil der Reihe „Kontrazeption bei Risikopatientinnen“ näher beleuchtet werden.


Möglichkeiten der Kontrazeption bei Risikofaktoren

Hormonelle Verhütungsmethoden stellen bei korrekter Anwendung eine wirksame und einfache Option dar, um eine Schwangerschaft zu vermeiden. Risikokonstellationen wie Adipositas, Diabetes mellitus oder Hypertonie schränken die Wahl der hormonellen Kontrazeptiva allerdings ein. Zwar gehen viele Risiken von der Östrogenkomponente kombinierter hormoneller Kontrazeptiva (KHK) aus, jedoch können bestimmte Risikofaktoren auch einer Verwendung von Gestagenmonopräparaten entgegenstehen. Häufig besteht alternativ noch die Möglichkeit auf Levonorgestrel-haltige Intrauterinsysteme (IUS) auszuweichen [1], welche niedrig dosiert sind und hauptsächlich lokal wirken. [2]

Adipositas: Definition und Einteilung

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert einen Body-Mass-Index (BMI) von 18,5 bis unter 25 kg/m2 als Normalgewicht. Damit gilt ein BMI ab 25 kg/m2 als Übergewicht, ab einem BMI von über 30 kg/m2 spricht man dabei von einer Adipositas. [3] In Deutschland ist knapp jede vierte Frau adipös (23,9 %). [4] Die Adipositas wird in folgende Grade unterteilt: [3]

  • Grad I: BMI von 30 bis < 35 kg/m²
  • Grad II: BMI von 35 bis < 40 kg/m²
  • Grad III: BMI von ≥ 40 kg/m²


Dabei ist die Gradeeinteilung (I–III) bei der Wahl des Kontrazeptivums zu berücksichtigen. [1]

S3-Leitlinie und WHO: Empfehlungen zur Kontrazeption bei Adipositas

Der aktuellen S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung aus 2020 [2] sowie den WHO-Empfehlungen zur Kontrazeption aus dem Jahr 2015 [5] zufolge wird die Adipositas als Risikofaktor bei der Anwendung von KHK gesehen – unter anderem für das Auftreten venöser Thromboembolien (VTE). Für die Risikobewertung der unterschiedlichen Kontrazeptionsmethoden unterscheidet die WHO vier Gruppen: [5]

  • Gruppe 1: Die Methode kann ohne Einschränkung angewandt werden.
  • Gruppe 2: Die Vorteile überwiegen meist die Risiken.
  • Gruppe 3: Die Risiken überwiegen meist die positiven Effekte (relative Kontraindikation).
  • Gruppe 4: Es besteht ein inakzeptables gesundheitliches Risiko (absolute Kontraindikation).


Ist eine Patientin adipös und verhütet mit einem KHK wie z. B. einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (KOK), Verhütungspflaster oder Vaginalring, dann überwiegen laut WHO die Vorteile meist die Risiken, soweit bei der Patientin keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. [5] Adipöse Frauen haben allerdings verglichen mit normalgewichtigen Frauen generell ein deutlich höheres Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer und thromboembolischer Ereignisse. Darüber hinaus erkranken sie häufiger an Diabetes Typ 2. [2] Daher ist vor der Verschreibung eines hormonellen Kontrazeptivums eine ausführliche und sorgfältige Anamnese notwendig. [1] Bei weiteren Risikofaktoren für eine arterielle kardiovaskuläre Erkrankung, wie zum Beispiel Rauchen, Diabetes, Hypertonus oder Dyslipidämien, werden KHK nach Empfehlungen der WHO in die Kategorie 3 bzw. 4 eingruppiert (relative beziehungsweise absolute Kontraindikation). [5]

Östrogenfreie Präparate: eine gute Alternative bei Adipositas

Dennoch müssen adipöse Frauen nicht auf eine hormonelle Verhütung verzichten. Mit Ausnahme der „Dreimonatsspritze“ (Injektion mit Depot-Medroxyprogesteronacetat, DMPA) stellen östrogenfreie Methoden eine Alternative dar. Diese werden von der WHO bei Frauen mit Adipositas ohne weitere Risikofaktoren in die erste Gruppe, bei multiplen Risikofaktoren für eine arterielle kardiovaskulare Erkrankung in die zweite Gruppe eingeteilt. [5]

Grundsätzlich sind sich laut der aktuellen S3-Leitlinie [2] die Experten einig: „Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas und Nikotinkonsum sind kardiovaskuläre Risikofaktoren, die bei der Verschreibung von KOKs oder Gestagenmonopräparaten berücksichtigt und nach Möglichkeit optimiert werden sollten.“ Denn es ist bekannt, dass übergewichtige Frauen unter KOK-Anwendung ein höheres VTE-Risiko haben als normalgewichtige Frauen, die keine KOK einnehmen. [1,2] Dies zeigt beispielsweise eine niederländische Fall-Kontroll-Studie bei Frauen von 18 bis 39 Jahren: Bei KOK-Anwenderinnen mit einem BMI ≥ 25 bis < 30 kg/m2 war das VTE-Risiko verglichen mit normalgewichtigen Nicht-KOK-Anwenderinnen um das ca. 11-Fache erhöht. Bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 erhöhte sich der Faktor auf knapp 24. [6]

Hormonelle Kontrazeptiva: ausreichender Schutz bei Adipositas?

Zusätzlich zum VTE-Risiko wird seit Jahren kontrovers darüber diskutiert, inwieweit bei adipösen Frauen eventuell die empfängnisverhütende Wirkung hormoneller Kontrazeptiva verringert ist. [1,2] Allerdings lässt die aktuelle Datenlage bei Frauen mit einer Adipositas Grad II oder III diesbezüglich keine allgemeine Aussage zu. [2]

Eine Studie legt nahe, dass die Versagerquote bei Anwendung eines Verhütungspflasters bei Frauen mit einem Körpergewicht ≥ 90 kg erhöht sein könnte. [7] Dementsprechend findet sich in der S3-Leitlinie der Hinweis, dass bei einem höheren Körpergewicht und gleichzeitiger Anwendung eines kombinierten hormonellen Pflasters möglicherweise eine reduzierte Wirksamkeit besteht. [2] Folglich wird per Expertenkonsens empfohlen, Patientinnen mit Adipositas Grad II und III nicht hormonelle Kontrazeptiva oder IUS anzubieten. [2]

Diabetes mellitus: kaum Einschränkung bei Gestagenmonopräparaten

Sofern keine vaskulären Erkrankungen oder Folgeerscheinungen vorliegen, stellt Diabetes mellitus prinzipiell keine Kontraindikation für die Anwendung von KHK dar. [1] Vor der Verschreibung eines KHK sollten demzufolge Schäden an den Gefäßen ausgeschlossen und ihre Funktion überprüft werden. Eine Kontraindikation für KHK besteht erst, wenn zusätzliche Risikofaktoren wie Hypertonus oder Rauchen vorliegen. [2] Die WHO stuft die Anwendung von KHK bei Diabetikerinnen ohne vaskuläre Erkrankung in Gruppe 2 ein (Vorteile überwiegen meist die Risiken). [5]

Anders sieht dies aus, wenn die Patientin an vaskulären Folgeerkrankungen leidet. Hier schließt die WHO bei Vorliegen einer Nephro-, Neuro- oder Retinopathie die Anwendung von KHK teilweise aus. [5] Für diese Patientinnen stuft die WHO eine KHK-Anwendung in die Gruppen 3 beziehungsweise 4 ein (relative bzw. absolute Kontraindikation). Das gleiche gilt für vaskuläre Erkrankungen anderen Ursprungs oder wenn die Patientin seit über 20 Jahren an Diabetes mellitus leidet, da hier davon ausgegangen wird, dass bereits mikrovaskuläre Schäden existieren. [1]

Den Einsatz von Gestagenmonopräparaten hingegen stuft die WHO für Diabetikerinnen sowohl mit als auch ohne vaskuläre Erkrankung in die zweite Gruppe ein. Die einzige Ausnahme stellt hier die DMPA-Injektion dar. [5]

Für Patientinnen mit einem vorangegangenen Schwangerschaftsdiabetes überwiegen die Vorteile einer KHK-Anwendung die möglichen Risiken. Allerdings sollten hier die Kontrollen engmaschiger erfolgen. [1,5]

Hypertonus: Ausschlusskriterium für KHK

Leidet eine Patientin an Hypertonie, stellt dies für sie eine relative oder absolute Kontraindikation für die Anwendung von KHK dar. [1] Nach den Kriterien der WHO ist bereits ein adäquat kontrollierter oder leicht erhöhter Blutdruck von 140–159/90–99 mmHg relativ kontraindiziert für KHK (Gruppe 3). Bei einem Hypertonus mit Werten von über 160/100 mmHg oder einer vaskulären Erkrankung hingegen sollten KHK nicht verschrieben werden (Gruppe 4). [5]

Wie bei Diabetikerinnen überwiegen nach den WHO-Kriterien auch für Frauen mit einem Hypertonus die Vorteile die Risiken bei der Verwendung von Gestagenmonopräparaten (Gruppe 1 bzw. 2). Einzige Ausnahme stellt die Anwendung von DMPA bei Bluthochdruck bzw. vaskulärer Erkrankung dar, hier besteht eine relative Kontraindikation (Gruppe 3). [5]

Der S3-Leitlinie zufolge erhöhen Risikofaktoren wie Hypertonus, Rauchen und Hyperlipidämie das Risiko für ischämische Schlaganfälle und Herzinfarkte. [2] Daher lauten die evidenzbasierten Empfehlungen hier, dass Frauen mit einem Hypertonus (systolisch ≥ 140 mm Hg und/oder diastolisch ≥ 90 mm Hg) keine östrogenhaltigen Kontrazeptiva verwenden sollten. [2] Darüber hinaus ist unter der Anwendung von KHK der Blutdruck regelmäßig in einem Abstand von etwa 6 Monaten zu kontrollieren. Hormonelle Kontrazeptiva beeinflussen das Gerinnungssystem, wodurch es zu arteriellen thromboembolischen Ereignissen wie einem ischämischen Hirninfarkt oder Herzinfarkt kommen kann. Diese korrelieren mit der Dosis von Ethinylestradiol, weshalb eine möglichst geringe Östrogendosis bevorzugt werden sollte. [1,2]

Orale Gestagenmonopräparate scheinen im Gegensatz zu KOK das Risiko arterieller Thromboembolien (ATE) nicht zu erhöhen. [2] Allerdings stellen DMPA-Injektionen bei Frauen mit kardiovaskulären Risikofaktoren eine Ausnahme dar: Gemäß S3-Leitlinie sollten diese nur mit Vorsicht verordnet werden, da die hochdosierten Gestagene einen negativen Einfluss auf die Blutfettwerte haben. [2]

Voraussetzungen für hormonelle Verhütung bei Hypertonie

Bei Hypertonikerinnen gilt es bei der Verhütung mit KHK, beispielsweise den häufig verschriebenen KOK, zu beachten:

  • Bei Patientinnen mit einem medikamentös gut eingestellten Hypertonus, die ein KOK wünschen, kann ein Präparat mit niedriger Östrogendosierung gewählt werden, wie zum Beispiel ein 20-μg-Ethinylestradiol- oder Estradiol-Präparat. [1]
  • Vor und während der KOK-Anwendung sollte der Blutdruck regelmäßig gemessen werden, da es auch bei gut eingestellten Hypertonikerinnen durch die KOK-Anwendung zu veränderten Blutdruckwerten kommen kann. [1]


Wenn jedoch neben dem Hypertonus noch weitere Risikofaktoren bestehen, wie zum Beispiel Adipositas oder Rauchen, dann sind KOK kontraindiziert, da sie das ATE-Risiko zusätzlich erhöhen. [1] Bereits ohne weitere Risikofaktoren erhöht eine KOK-Anwendung das relative Risiko für Herzinfarkte (1,6-fach) sowie für ischämische Schlaganfälle (1,7-fach). [2] Im Gegensatz dazu scheint sich das durch KOK-Anwendung erhöhte VTE-Risiko bei alleinigem Vorliegen eines Hypertonus nicht zusätzlich oder nur unwesentlich zu erhöhen. Allerdings ist zu dieser Erkenntnis die Studienlage begrenzt. [2]

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine hormonelle Verhütung auch bei Patientinnen mit Risikofaktoren möglich ist, wenn bestimmte Kriterien zur Vermeidung von Komplikationen eingehalten werden.

  • Risikokonstellationen wie Adipositas, Diabetes mellitus oder Hypertonie schränken die Wahl der hormonellen Kontrazeptiva ein. Ist ein Einsatz von KHK nicht möglich, stellen östrogenfreie Methoden meist eine Alternative dar. [1]
  • Für die Risikobewertung der unterschiedlichen Kontrazeptionsmethoden unterscheidet die WHO vier Gruppen. [5]
  • Die aktuelle Studienlage weist darauf hin, dass KHK bei Frauen mit Adipositas Grad II und III weniger effektiv sein könnten. [1,2]
  • Sofern keine vaskulären Einschränkungen bei Frauen mit Diabetes mellitus vorliegen, besteht keine Kontraindikation für die Anwendung von KHK. [1]
  • Für Hypertonikerinnen stellt eine KHK-Anwendung eine relative oder absolute Kontraindikation dar, sodass Gestagenmonopräparate zu bevorzugen sind. [1]

Referenzen

[1] Römer T. Medical eligibility for contraception in women at increased risk. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 764–74.
[2] S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Stand: Januar 2020. Version: 1.0. Online unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-015.html (abgerufen am 25.08.2020)
[3] Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. 2000, Geneva: WHO, 253.
[4] Robert Koch-Instituts „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland. Überblick.“ Robert Koch-Institut. 2014, Studie DEGS1, Erhebung 2008–2011. Online unter: https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Studien/Degs/degs_w1/DEGS1-Ergebnisse.pdf?__blob=publicationFile (abgerufen am 25.08.2020)
[5] WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed, Geneva, WHO, 2015. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/Ex-Summ-MEC-5/en/ (abgerufen am 25.08.2020)
[6] Horton LG et al. Combined hormonal contraceptive use among obese women and risk for cardiovascular events: a systematic review. Contraception 2016; 94: 590–604.
[7] Zieman M et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002; 77: 13–8.


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