HRT bei prämaturer Ovarialinsuffizienz (POI): Klimakterische Beschwerden und Herzkreislauf-Risiko reduzieren

Kommt die ovarielle Funktion einer Frau vor deren 40. Lebensjahr zum Erliegen, spricht man von einer prämaturen Ovarialinsuffizienz (POI). Die Übergänge zu einem völligen vorzeitigen Ovarialversagen (POF, premature ovarian failure) sind dabei fließend. [1] POI bzw. POF gehen mit einer Oligo- bzw. Amenorrhoe einher. [2] Etwa 1% aller Frauen entwickeln eine POI, und bei 0,1% tritt diese sogar in einem Alter von unter 30 Jahren auf. [1] Bei Überlebenden nach einer Krebserkrankung im Kindesalter kann die POI-Prävalenz sogar auf über 10% ansteigen. [3] Unter Einbeziehung aktueller Daten werden in neueren Arbeiten Prävalenzen in der Allgemeinbevölkerung von 2 bis 3,6% angegeben. [2] Dennoch stellt die prämature Ovarialinsuffizienz nicht die allerhäufigste Erkrankung in der gynäkologischen Praxis dar – aber die Auswirkungen und Folgen für betroffenen Frauen sind immens. Neben den „typischen“ menopausalen Beschwerden erhöht eine POI z. B. auch das Risiko für Osteoporose oder Herzkreislauf-Erkrankungen. [1,2] Eine transdermale HRT (Hormonersatztherapie) mit 17β-Estradiol (bei erhaltenem Uterus ergänzt durch ein mikronisiertes natürliches Progesteron) kann sowohl die klimakterischen Beschwerden lindern, als auch weitere gesundheitlichen Risiken reduzieren, denen die Frau durch den langfristigen Östrogenmangel ansonsten ausgesetzt wäre. [1,2,4]


Amenorrhoe und Oligomenorrhoe sind die Leitsymptome der POI. Da es aber auch fließende Übergänge und Fälle von spontaner Erholung der Ovarialfunktion gibt, kann es auch zu Menometrorrhagie oder einer Polymenorrhoe kommen. Außerdem leiden Frauen an den typischen und langläufig bekannten menopausalen Beschwerden wie Hitzewallungen, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Libidoverlust oder GSM (genitourinary syndrome of menopause, auch vulvovaginale Atrophie). [2] Da Frauen mit POI einem länger andauernden Östrogenmangel ausgesetzt sind als Frauen, die im „typischen“ Durchschnittsalter postmenopausal werden, steigt für POI-Patientinnen das Risiko für andere Erkrankungen an. [1] Zum einen sei hier die Osteoporose mit einem zunehmenden generellen Frakturrisiko genannt. [2] Die Prävalenz liegt für Frauen mit POI bei 8 bis 14%. Deshalb empfehlen sowohl ESHRE- als auch NICE-Leitlinien eine HRT zur Osteoprotektion (ESHRE = European Society of Human Reproduction and Embryology; NICE = National Institute for Health and Care Excellence, UK). [2] Die HRT sollte generell bis zum natürlichen Menopausealter fortgeführt werden. [2] Zum anderen ist bei POI aber auch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöht. [1,2] Dazu tragen u. a. eine endotheliale Dysfunktion, autonome Dysfunktionen, abnormale Lipidprofile, eine Veränderung der Insulinwirksamkeit und nicht zuletzt das metabolische Syndrom bei. [4] In einer Metaanalyse konnte zudem ein Zusammenhang zwischen der POI und einer Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2 nachgewiesen werden. [4] Und auch im neurologisch-psychiatrischen Bereich kann eine POI zu Beeinträchtigungen führen: Das Risiko für kognitive Funktionseinschränkungen und Demenz ist bei POI-Patientinnen erhöht. [5] Es kann darüber hinaus auch zu Angstzuständen kommen, wobei die Diagnose einer mit POI immer verbundenen Infertilität hier eine der Hauptursachen darstellt. [6]

Das alles führt dazu, dass Frauen mit einer prämaturen Ovarialinsuffizienz auch eine verkürzte Lebenserwartung aufweisen. [1,2]

Transdermales Estradiol zur Symptomlinderung und Risikoreduktion

Zur Behandlung einer prämaturen Ovarialinsuffizienz äußert sich die aktuelle S3-Leitlinie eindeutig: Frauen mit POI sollten über die Wichtigkeit einer hormonellen Behandlung mit einer HRT oder kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) zumindest bis zum natürlichen Menopausealter aufgeklärt werden, sofern keine Kontraindikationen gegen eine HRT oder KOK vorliegen. [1] Eine HRT sollte dabei immer die physiologische Hormonsubstitution bestmöglich gewährleisten. [7] Insbesondere bei Frauen über 40 Jahren ist einer HRT im Vergleich zu KOK der Vorzug zu gegeben. [1] Dabei bietet eine HRT nachvollziehbarerweise keinen kontrazeptiven Schutz. Orlandini et al. bewerten die orale HRT nicht als erste Wahl für eine POI-Therapie und empfehlen explizit eine transdermale Applikation, da diese den tatsächlichen Bedarf an Hormonen präziser decken kann – was insbesondere bei Frauen mit Störungen der Blutgerinnung (Koagulopathien) relevant ist. [8]

 Eine HRT wirkt sich neben der Linderung menopausaler Beschwerden auch positiv auf Blutdruck, Plasmalipide, Insulinresistenz und Endothelfunktion aus und sollte Frauen mit POI daher empfohlen werden. [2] Insbesondere eine HRT mit transdermalem 17β-Estradiol wirkt dabei günstig auf das kardiovaskuläre System und den Knochenstoffwechsel. [2] Wegen des nicht vorhandenen First-pass-Effekts, wie er von oralen HRT-Präparaten bekannt ist, reichen bei einer transdermalen Applikationsform geringere Dosierungen von 100 µg Estradiol täglich aus, um einen Zielplasma-Wert von 50 bis 100 pg/ml einzustellen. [2] Auch metabolische und thrombogene Effekte sind dann geringer ausgeprägt. Da eine HRT bei POI eine Langzeittherapie darstellt (diese sollte bis zum Alter der natürlichen Menopause fortgeführt werden), ist insbesondere ein transdermales 17β-Estradiol zu präferieren. [4]

Die Therapie sollte nach Diagnosestellung einer POI so schnell wie möglich beginnen – zum einen um die durch die POI verursachten Beschwerden der Frau zu lindern, zum anderen aber auch zur bestmöglichen Reduzierung der mit einer POI assoziierten kardiovaskulären Risiken. [9] Da bei intaktem Uterus eine HRT zwingend durch ein Gestagen ergänzt werden muss, und beim Eintreten einer POI kardiovaskuläre Risiken entstehen, sollte hier ein mikronisiertes natürliches Progesteron eingesetzt werden – es verfügt über ein günstiges kardiovaskuläres Risikoprofil. [2]

Während der Terminus „HRT“ für Frauen mit „normalem“ Menopausen-Eintrittsalter nicht präzise ist (es handelt sich genaugenommen um eine „Hormonverlängerung“), ist er bei der POI umso passender, denn hier wird das altersentsprechend fehlende Hormon tatsächlich ersetzt). [6]

Fazit

  • Eine POI kann nicht nur zu menopausalen Beschwerden führen – sie erhöht auch das Risiko für Erkrankungen des Herzkreislauf-Systems, Osteoporose oder Demenz. Dadurch sinkt die Lebenserwartung von Frauen mit POI im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. [1,2,4,5]
  • Zur Therapie der POI wird in Leitlinien eine HRT mit transdermalem 17β-Estradiol empfohlen, ggf. in Kombination mit einem mikronisierten natürlichen Progesteron („Uterus-Schutz“). [2]
  • Die HRT lindert dabei nicht nur die menopausalen Beschwerden, sondern reduziert auch das Risiko für weitere Erkrankungen, die durch die bei POI langfristig erniedrigten Östrogenspiegel entstehen könnten. [1,2,5,6]
  • Eine HRT sollte bei POI schnellstmöglich initiiert werden und bis zum „normalen“ Durchschnittsalter bei Menopause fortgeführt werden. [2,4,9]

Referenzen

[1] S3-Leitlinie Peri- und Postmenopause ­– Diagnostik und Interventionen. Version 1.1. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-062l_S3_HT_Peri-Postmenopause-Diagnostik-Interventionen_2021-01.pdf. Zuletzt abgerufen: 30.04.2021

[2] Feil K et al. Prämature Ovarialinsuffizienz: ESHRE-Leitlinie und aktuelle Studien. J Gynäkol Endokrinol AT 2019; 29: 69-75

[3] Chemaitilly W et al. Premature ovarian insufficiency in childhood cancer survivors: A report from the St. Jude lifetime cohort. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 2242-50

[4] Ishizuka B. Current understanding of the etiology, symptomatology, and treatment options in premature ovarian insufficiency (POI). Front Endocrinol (Lausanne) 2021; Epub Feb 25; DOI: 10.3389/fendo.2021.626924

[5] Rocca WA et al.: Increased risk of cognitive impairment or dementia in women who underwent oophorectomy before menopause. Neurology 2007; 69: 1074-83

[6] Sullivan SD et at. Hormone replacement therapy in young women with primary ovarian insufficiency and early menopause. Fertil Steril 2016; 106: 1588-99

[7] Webber L et al. HRT for women with premature ovarian insufficiency: a comprehensive review. Hum Reprod Open 2017; Epub Jul 12; DOI: 10.1093/hropen/hox007

[8] Orlandini C et al. Genes involved in the pathogenesis of premature ovarian insufficiency. Minerva Ginecol 2015; 67: 421-30

[9] Schipper I, Louwers YV. Premature and early menopause in relation to cardiovascular disease. Semin Reprod Med 2020; 38: 270-6

 


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