Hormonelle Kontrazeptiva und Risikofaktor Suizidalität

Für die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva wurde vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein neuer Warnhinweis in den Fach- und Gebrauchsinformationen zum möglichen Risikofaktor Suizidalität veranlasst. Grundlage dafür bildeten zwei dänische Kohortenstudien aus 2016 und 2018 [1,2] sowie die daraus folgende Empfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA, European Medicines Agency).

Prof. Dr. med. Kai Bühling, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Hamburg, plädiert dafür, dass weder Patientinnen noch Gynäkologen aufgrund des dargestellten Zusammenhangs zwischen hormonellen Kontrazeptiva und Depression übertrieben sorgenvoll reagieren sollten. In Deutschland wird insbesondere die „Pille“ zur hormonellen Empfängnisverhütung genutzt. Bei Patientinnen mit bekannten depressiven Verstimmungen oder manifester Depression sollte eine alternative Kontrazeption angeboten werden, so der Rat des Experten.


Kein Grund zur übertriebenen Sorge


Interview mit Prof. Dr. med. Kai Bühling, Hamburg am 27. März 2019

Herr Prof. Bühling, wie schätzen Sie die Sicherheitsbedenken der Arzneimittelbehörden ein und erachten Sie die Aufnahme des neuen Warnhinweises in den Fach- und Gebrauchsinformationen für sinnvoll? Stützen Sie die Kritik des Berufsverbandes und weiterer Experten an der Aussagekraft der Studien, auf die der Warnhinweis beruht?

Ich befürworte die Kritik des Berufsverbandes und zweifle ebenfalls die Aussagekraft der Studien an. Die Sicherheitsbedenken der Arzneimittelbehörden basieren auf zwei Studien, die erhebliche methodische und qualitative Mängel aufweisen. Es handelt sich um reine Bevölkerungs- und Gesundheitsregisterstudiendaten aus Dänemark, die zusammengefügt wurden. Hier besteht die Gefahr, dass beispielsweise Kohorten nicht richtig vorselektiert werden. Eine Bevölkerungsstatistik allein reicht nicht aus, um diese Sicherheitsbedenken ausreichend zu stützen, weil diese nicht systematisch untersucht wurden. Der Berufsverband hat in einem Statement dazu unter anderem ausgeführt, dass Selbstmordversuche bei hormonell verhütenden und nicht hormonell verhütenden Frauen zwischen 0,15 und 0,18 % auftraten. Daraus kann nicht valide genug geschlussfolgert werden, dass Selbstmordversuche allein auf die Wirkung der Pille zurückzuführen sind.

Es könnte womöglich auch auf ganz anderen Faktoren beruhen: Junge Frauen, die sich für hormonelle Kontrazeptiva entscheiden, haben vielleicht einen Grund dafür. Die Patientinnen möchten verhüten, weil sie in einer Partnerschaft sind. Doch Partnerschaften können auch auseinander gehen. Gerade in dieser sensiblen Lebensphase der Teenager können solche Erlebnisse aber in fatal falschen Entscheidungen wie einem Selbstmordversuch enden. Das muss aber primär nichts mit der Pille zu tun haben.


Wie sollte ggf. mit den Ängsten der Patientinnen umgegangen werden?

Ich erlebe jeden Tag in der Sprechstunde, dass Patientinnen genau danach fragen: Eine Pille, die macht doch depressiv, oder? Ich gehe immer darauf ein und erkläre den Patientinnen unter anderem, dass die zugrunde liegenden Studien erhebliche methodische und qualitative Mängel aufweisen. Des Weiteren erläutere ich auch, dass mit der Einnahme der Pille natürlich eine veränderte hormonelle Situation geschaffen wird, die ja auch gewollt ist. Ich spreche dabei auch die Veränderungen in Hormonbereichen an, die nicht unbedingt erwünscht sind, wie zum Beispiel die Absenkung des freien Testosterons, das unter anderem dem Antrieb dient. Außerdem kann eine leichte Veränderung der Libido auftreten. Insofern ist ein Einfluss auf die Psyche durchaus denkbar und auch für bestimmte Bereiche nachgewiesen.

Mit der Aufklärung kann eine gewisse Achtsamkeit unter den Patientinnen aufgebaut werden. So können sie zu Beginn der Pilleneinnahme selbst prüfen, ob Symptome auftreten. Nach meinen Erfahrungen bemerken die meisten Patientinnen weder depressive Symptome noch einen relevanten Libidoverlust. Insbesondere Patientinnen mit Neigung zu depressiven Verstimmungen sollten jedoch beobachten, ob ihnen die Anwendung von Kontrazeptiva auf die Psyche schlägt. Patientinnen mit manifester Depression, die deshalb in Behandlung sind, verordne ich Kontrazeptiva, die weniger mit diesen Einflüssen assoziiert sind, wie beispielsweise eine Pille mit Estradiol statt Ethinylestradiol.

Wie häufig beobachten Sie bei Patientinnen, die hormonell verhüten, Stimmungsschwankungen oder depressive Symptome? In welchen Altersgruppen treten diese Symptome insbesondere auf?

Ich sehe depressive Symptome bei jungen Teenagern nicht so oft. Ich frage in meiner Sprechstunde allerdings auch nicht explizit nach Depressionen. Nur wenn die junge Patientin es unter Vorerkrankungen von sich aus angibt, habe ich ein Augenmerk darauf. Wenn sie es nicht freiwillig anführt, erfahre ich es unter Umständen gar nicht, denn manche Patientinnen möchten auch nicht darüber sprechen.

Depressive Symptome treten nach meiner Erfahrung eher bei älteren, perimenopausalen Patientinnen auf. Unter einer Hormonersatztherapie ist es übrigens nachgewiesen, dass Frauen seltener eine Depression bekommen. Wobei Depressionen natürlich nicht mit Hormonersatztherapien behandelt werden.

Was bedeutet dies für die Praxis? Was kann der Frauenarzt / die Frauenärztin aus Ihrer Sicht tun, um Mädchen und Frauen mit potenziellen depressiven Verstimmungen zu identifizieren und entsprechend aufzuklären?

Aufklärung ist das beste Mittel zur Vermeidung von Bedenken gegenüber der Anwendung von hormonellen Kontrazeptiva. Das ist natürlich immer eine gewisse Gratwanderung. Es sollten nicht unbedingt immer alle Eventualitäten aufgezählt werden, weil Patientinnen ansonsten womöglich nur noch den Fokus darauf setzen. In der Sprechstunde gilt es individuell abzuwägen, was gerade sinnvoll ist. Patientinnen, die an Depressionen leiden und entsprechend behandelt werden, sollten andere Verhütungsoptionen angeboten bekommen. Aber alle Patientinnen direkt zu fragen, ob sie gerade depressiv sind, wäre nach meiner Meinung überzogen. Eine sinnvolle Option wäre aber beispielsweise, die Frage nach der psychischen Befindlichkeit im Anamnesebogen aufzunehmen.

Sehr geehrter Herr Professor Bühling, wir danken Ihnen für das Gespräch!

Referenzen

[1] Skovlund et al. JAMA Psychiatry 2016;73(11):1154-1162.
[2] Skovlund et al. Am J Psychiatry 2018;175(4):336-342.