Hormonelle Kontrazeption bei übergewichtigen und adipösen Frauen

Viele Frauen im gebärfähigen Alter sind von Übergewicht betroffen [1]. Die Frage nach dem Einfluss des Körpergewichts auf die Wirksamkeit hormoneller Verhütungsmittel nimmt somit einen wichtigen Stellenwert im Praxisalltag ein. In der neuen S3-Leitlinie „Hormonelle Empfängnisverhütung“ von August 2019 wird die viel und kontrovers diskutierte Thematik der Effektivität hormonaler Kontrazeption bei adipösen Frauen aufgenommen [2]. Zu welchem Konsens die Experten kommen, erfahren Sie hier.


Übergewicht als Risikofaktor

In Deutschland sind etwa 53 % der Frauen übergewichtig, knapp jede Vierte (24 %) ist adipös. [3] Laut WHO ist Übergewicht mit BMI-Werten zwischen 25,0 kg/m2 und 29,9 kg/m2 definiert, Adipositas hingegen mit einem BMI ≥ 30 kg/m2. [4] Ab diesem BMI ist Adipositas Grad 1 gegeben, Grad 2 beginnt bei ≥ 35 kg/m2, Grad 3 bei ≥ 40 kg/m2. [2] Fettleibigkeit gilt als allgemeiner Risikofaktor verschiedener Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, Hypertonie, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Zudem ist sie mit einem erhöhten Risiko bestimmter Krebsarten, darunter Brust-, Gebärmutter-, Eierstock-, Nieren- und Darmkrebs, assoziiert. [1,4]

Gleichzeitig steigen für adipöse Frauen die Risiken rund um die Schwangerschaft. Das Risiko für eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, für Gestationsdiabetes sowie Präeklampsie erhöht sich deutlich ab einem BMI ≥ 30 kg/m2. [1,5,6] Eine Adipositas ist jedoch nicht nur für die Mutter mit Risiken assoziiert, auch das Kind ist betroffen. Fetale Komplikationen wie Fehlgeburten sowie ein erhöhtes Geburtsgewicht (>4.000 g bzw. >4.500 g) treten häufiger auf. [1,5,6] Auch die Entbindung per Kaiserschnitt liegt bei Erstgebärenden mit Adipositas Grad 1 (BMI 30 – 34,9 kg/m2) bei 33,8 % im Vergleich zu 20,7 % bei Frauen mit einem BMI unter 30 kg/m2. Bei Patientinnen mit Adipositas Grad 2 bzw. 3 (BMI ≥ 35 kg/m2) liegt die Rate sogar bei 47,4 %. [5] Darüber hinaus ist die Wahrscheinlichkeit, dass adipöse Frauen ihr Ausgangsgewicht, das sie vor der Schwangerschaft aufwiesen, nach der Geburt wieder erreichen, reduziert. [1]

Verhütungssicherheit hormoneller Kontrazeption bei Übergewicht

Übergewichtige und adipöse Frauen nutzen Kontrazeptiva etwa im selben Maße wie Frauen mit einem normalen BMI (18,5 – 24,9 kg/m2). [1] Ob ein erhöhtes Körpergewicht auch zu einer höheren Versagerquote von hormonellen Kontrazeptiva und zu unerwünschten Schwangerschaften führt, wurde in verschiedenen Studien immer wieder kontrovers diskutiert. [2,7] Ein Grund dafür war, dass Frauen mit einem Körpergewicht von über 130 % ihres Idealgewichts in der Historie kontrazeptiver Entwicklungsstudien ausgeschlossen waren. [1] Zudem ist bekannt, dass bestimmte pharmakokinetische Eigenschaften von Medikamenten bei einem erhöhten Körpergewicht bzw. Körperfettanteil verändert sein können. Allerdings existiert keine generelle Aussage darüber, ab welchem Körpergewicht bzw. BMI die pharmakokinetischen Prozesse beeinflusst werden. [1,2]

S3-Leitlinienempfehlung zu Kontrazeptiva bei Adipositas

Aktuelle Untersuchungen konnten zeigen, dass auch bei erhöhtem BMI hormonelle Kontrazeptiva bei richtiger Anwendung einen sicheren Verhütungsschutz gewährleisten [1, 6]. Die neue S3-Leitlinie hält somit in einem evidenzbasierten Statement fest, dass es keine Belege dafür gibt, dass die kontrazeptive Wirksamkeit von hormonellen Kontrazeptiva bei adipösen Frauen reduziert ist. Da die Daten für Adipositas Grad 2 oder 3 allerdings widersprüchlich sind, besteht möglicherweise eine reduzierte Wirksamkeit bei Anwendung des kombinierten hormonellen Pflasters und höherem Körpergewicht (Evidenzgrad 2-). Laut Expertenkonsens sollten darüber hinaus bei Adipositas Grad 2 und 3 Intrauterinsysteme (IUS) oder nicht hormonelle Kontrazeptiva angeboten werden. [2]

Bei der Notfallkontrazeption gibt es Hinweise auf eine eingeschränkte Wirksamkeit – besonders der Levonorgestrel-(LNG-)haltigen Notfallkontrazeptiva – bei adipösen Frauen. [2] Da das Kupfer-IUS unabhängig vom Körpergewicht die effektivste Methode zur Notfallkontrazeption darstellt, empfehlen die Leitlinienautoren ab einem BMI ≥ 30 kg/m2 den Einsatz eines Kupfer-IUS. [2]

Erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien bei Übergewicht

Sowohl Übergewicht als auch die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva gelten beide als unabhängige Risikofaktoren für venöse Thromboembolien (VTE), zu denen die tiefen Beinvenenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) zählen. [1,8,9] Im Vergleich zu normalgewichtigen Frauen, die nicht hormonell verhüten, ist das relative VTE-Risiko bei jenen Frauen mit einem BMI ˃ 30 kg/m2 um das Zwei- bis Fünffache höher. [2] Bei Normalgewichtigen erhöht sich alleine durch die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva das VTE-Risiko um das Zwei- bis Vierfache – je nach Konzentration des Estrogens und Art des Gestagenanteils. Die zusätzliche Risikosteigerung durch einen BMI ˃ 25 kg/m2 bzw. 25–30 kg/m2, verglichen mit einem BMI < 25 kg/m2, lag je nach Studie zwischen 1,4 und 3,1. Größere Studien geben relative Risiken von 1,8 (BMI ˃ 25 kg/m2) bzw. 2,8 an (BMI 25–30 kg/m2). [2] Da kombinierte hormonelle Kontrazeptiva generell das Risiko für VTE erhöhen, sollte jede Frau ungeachtet ihres Körpergewichts über dieses Risiko aufgeklärt werden. Laut der aktuellen S3-Leitlinie sollte bei einem BMI > 35 kg/m2 eine ausführliche Risikoberatung erfolgen und möglichst auf kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) verzichtet werden. [2]

Bariatrische Maßnahmen im Kontext von Fertilität und Kontrazeptiva

Sind konservative Therapien erschöpft, können laut der S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ ab Adipositas Grad 2 mit vorliegenden Komorbiditäten (und ohne Kontraindikationen) sowie ab Grad 3 (und ohne Kontraindikationen) Adipositas-chirurgische Eingriffe indiziert sein. [10] Adipositas kann eine Ursache für Infertilität darstellen. Untersuchungen konnten zeigen, dass sich die Fruchtbarkeit adipöser Frauen nach bariatrischen Interventionen verbessert. [2] Da das Komplikationsrisiko von Schwangerschaften innerhalb der ersten zwei Jahre nach einer Operation allerdings erhöht ist, sollte auf eine ausreichende Kontrazeption in dieser Phase geachtet werden. Laut Leitlinienautoren gelten orale Kontrazeptiva als nicht sicher, wenn nach dem Eingriff Durchfälle oder Erbrechen auftreten. Gleiches trifft zu, wenn bei Bypassverfahren Dünndarmabschnitte umgangen werden und infolgedessen keine ausreichende Resorption gewährleistet ist. [10] In diesen Fällen ist der Einsatz von transdermalen hormonellen Kontrazeptiva oder eines Vaginalrings möglich. Ist eine längerfristige Kontrazeption gewünscht, können nach bariatrischen Operationen auch Kontrazeptiva mit längerer Wirkdauer („long acting reversible contraceptives“), wie Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA), Verhütungsstäbchen oder IUS, angewendet werden. [2]

Fazit

Das Thema hormonelle Kontrazeption bei übergewichtigen und adipösen Frauen kann wie folgt zusammengefasst werden:

  • Adipositas erhöht das Risiko für verschiedene Erkrankungen sowie für Komplikationen rund um die Schwangerschaft. [1,4,5,6]
  • Laut aktueller S3-Leitlinie gibt es keine eindeutigen Belege dafür, dass die kontrazeptive Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva bei adipösen Frauen reduziert ist. [2]
  • Ab Adipositas Grad 2 (≥ 35 kg/m2) sollten dennoch nicht hormonelle Kontrazeptiva oder IUS zur Kontrazeption eingesetzt werden, da die Datenlage widersprüchlich ist. [2]
  • Da insbesondere LNG-haltige Notfallkontrazeptiva eine reduzierte Wirksamkeit bei adipösen Frauen haben können, wird ab einem BMI von ≥ 30 kg/m2 der Einsatz von Kupfer-IUS empfohlen. [2]
  • Hinsichtlich des VTE-Risikos sollten adipöse Frauen ab Adipositas Grad 2 eine ausführliche Risikoberatung erhalten, auf KOK sollte möglichst verzichtet werden. [2]
  • Nach bestimmten bariatrischen Interventionen ist die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva eingeschränkt; sicher eingesetzt werden können hingegen Verhütungspflaster, und  stäbchen, Vaginalring, DMPA oder IUS. [2]


Referenzen

[1] Simmons KB, Edelman AB. Hormonal contraception and obesity. Fertil Steril. 2016; 106:1282-8.
[2] S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Stand: Januar 2020. Version: 1.0. Online unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2020-01.pdf. Letzter Zugriff: 19.02.2020.
[3] Robert Koch-Instituts „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland. Überblick.“ Robert Koch-Institut. 2014, Studie DEGS1, Erhebung 2008–2011. Online unter: https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Studien/Degs/degs_w1/DEGS1-Ergebnisse.pdf?__blob=publicationFile. Letzter Zugriff: 19.02.2020.
[4] World Health Organization (WHO). “Obesity and overweight“. Online unter: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Letzter Zugriff: 19.02.2020.
[5] Weiss JL et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate–a population based screening study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1091-7.
[6] McNicholas C et al. Contraceptive failures in overweight and obese combined hormonal contraceptive users. Obstet Gynecol. 2013; 121:585-92.
[7] Lopez LM et al. Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD008452.
[8] World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth Edition, 2015. Online unter: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf?sequence=9. Letzter Zugriff: 19.02.2020.
[9] Seyler H. Hormonelle Kontrazeption und Übergewicht. Planungsrundbrief 1/2015. Pro Familia. Online unter: https://www.profamilia.de/fileadmin/dateien/fachpersonal/familienplanungsrundbrief/profa_medizin-1-2015-WEB.pdf. Letzter Zugriff: 19.02.2020.
[10] S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. AWMF-Registernummer: 088-001. Stand: Februar 2018. Version 2.3. Online unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018-02.pdf. Letzter Zugriff: 19.02.2020.


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