Höheres VTE-Risiko durch Schwangerschaft und Wochenbett als durch Einnahme kombinierter hormoneller Kontrazeptiva

In den letzten Jahren wurde das Auftreten venöser Thromboembolien (VTE) in Zusammenhang mit der Anwendung bestimmter hormoneller Kontrazeptiva in der Öffentlichkeit viel diskutiert. Somit ist vielen Frauen diese mögliche Nebenwirkung bekannt. Dass jedoch auch die Schwangerschaft sowie die Postpartalphase ein erhebliches – und im Vergleich zu beispielsweise Pillenpräparaten deutlich höheres – VTE-Risiko bergen, wissen die meisten Frauen hingegen nicht. Erfahren Sie hier mehr zu diesem Thema und worauf Sie in der Praxis bei einer VTE-Risikostratifizierung achten sollten.


Bei gesunden Frauen im gebärfähigen Alter ist das Risiko für eine VTE insgesamt niedrig. Ein Risikofaktor für eine VTE ist unter anderem die Anwendung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva (KHK). Zu diesen zählen sowohl kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) als auch nicht orale KHK, wie beispielsweise der Vaginalring und das Verhütungspflaster. [1] Wie stark ein KHK das VTE-Risiko einer Frau zusätzlich erhöht, hängt von der Konzentration des Estrogens und der Art des Gestagens ab. Das VTE-Risiko wird primär durch das in KHK enthaltene Ethinylestradiol, aber auch durch orales Estradiol, erhöht. Gestagene modifizieren jedoch das von der Estrogendosis abhängige VTE-Risiko. Neuere Gestagene wie z. B. Desogestrel, Gestoden oder Drospirenon scheinen dabei das VTE-Risiko stärker zu erhöhen als Levonorgestrel, Norethisteron und Norgestimat. [2]

Dass eine Schwangerschaft sowie das Wochenbett allerdings ein noch viel größeres VTE-Risiko bergen [1,2,3], ist vielen Frauen nicht bekannt. Im Gegensatz zu KHK sind Gestagenmonopräparate mit keinem erhöhten VTE-Risiko assoziiert – einzige Ausnahme: die 3-Monatsspritze (Depot-Medroxyprogesteronacetat = DMPA). Da auch noch weitere Faktoren das VTE-Risiko beeinflussen, sollte jede Frau bei der Wahl des Kontrazeptivums hinsichtlich des Thromboserisikos individuell beraten werden. [1]

VTE: häufiger als vermutet

Venöse Thromboembolien (VTE) manifestieren sich vor allem in Form der tiefen Venenthrombose (TVT) oder der Lungenembolie (LE), wobei letztere meist durch eine verschleppte TVT entsteht. [4] Die LE endet oft tödlich und ist die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache mit einer hohen Dunkelziffer. [5] Registerdaten konnten zeigen, dass die jährliche VTE-Inzidenz bei etwa 60–200 Fällen pro 100.000 Einwohner liegt und mit zunehmendem Alter ansteigt. [6] Schätzungen zufolge sterben in Deutschland jährlich etwa 40.000 Menschen an einer LE. [7] Aus verschiedenen epidemiologischen Studien ist schon lange bekannt, dass KHK das VTE-Risiko bei Frauen zusätzlich erhöhen. [8–12]

KHK-Anwendung erhöht das Risiko nur gering

Aus diesem Grund wurde 2013 erneut das Nutzen-Risiko-Verhältnis für die Anwendung von KHK hinsichtlich des VTE-Risikos ermittelt. Die Untersuchung, die im Rahmen eines europäischen Risikobewertungsverfahrens erfolgte, kam zu dem Schluss, dass bei den meisten Frauen der Nutzen der KHK-Anwendung das Risiko für das Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen bei Weitem überwiegt. [13]

Im Januar 2014 wurde über das geschätzte VTE-Risiko unter Anwendung verschiedener KHK in einem Rote-Hand-Brief informiert (Tab. 1). [13] Hier wurde festgehalten, dass unter allen niedrig dosierten KHK (Ethinylestradiol-Dosis < 50 μg) das Risiko für das Auftreten einer VTE als gering eingestuft und durch das enthaltene Gestagen beeinflusst wird. [13] Im Dezember 2018 konnte das im Jahr 2013 noch unbekannte VTE-Risiko für die Kombination von Ethinylestradiol mit Dienogest im Rahmen einer Metaanalyse bestimmt werden (Tab. 1). [14] Mit dem höchsten VTE-Risiko sind Präparate der sogenannten 4. Generation verbunden, wie beispielsweise Drospirenon oder Desogestrel. Hingegen weisen jene mit Levonorgestrel (LNG), Norgestimat oder Norethisteron das niedrigste VTE-Risiko auf. [14]


Tabelle 1: VTE‐Risiko bei Einnahme kombinierter hormoneller Kontrazeptiva (KHK) im Vergleich zum VTE-Risiko in der Schwangerschaft und im Wochenbett [modifiziert nach 1,3,14])

Gestagen im KHK (EE-haltiges Kombinationspräparat, sofern nicht anders angegeben)Relatives Risiko im Vergleich zu LevonorgestrelGeschätzte Inzidenz pro 10.000 Frauen pro Jahr
Nichtschwangere Nichtanwenderinnen2
LevonorgestrelReferenz5–7
Norgestimat / Norethisteron1,05–7
Dienogest1,68–11
Gestoden / Desogestrel / Drospirenon1,5–2,09–12
Etonorgestrel / Norelgestromin1,0–2,06–12
Chlormadinon / Nomegestrolacetat (E2)Noch zu bestätigen*Noch zu bestätigen*
Schwangerschaft5–20***
6 Wochen postpartum**40–65***

E2 = Estradiol; EE = Ethinylestradiol. * Studien zur Beurteilung des Risikos werden aktuell durchgeführt; ** das VTE-Risiko ist in den ersten 6 Wochen am höchsten und bis zu 12 Wochen postpartum erhöht; *** Zahlen aus [3].

 

VTE-Risiko während Schwangerschaft und Wochenbett deutlich erhöht

Das Risiko ist dabei jedoch in Relation zu sehen: Während eine KHK-Anwendung je nach Gestagen das VTE-Risiko um das etwa 3- bis 5-Fache erhöht, steigt es durch eine Schwangerschaft bzw. das Wochenbett deutlich stärker an, nämlich um das etwa bis zu 10- bzw. 30-Fache. (Tab. 1). [3] Das Risiko für eine VTE ist bis sechs Wochen postpartum am höchsten (ca. 40–65/10.000 Frauenjahre) und bleibt bis zu zwölf Wochen postpartum erhöht. [3] Während einer Schwangerschaft liegt das VTE-Risiko über alle Trimester hinweg bei 5–20/10.000 Frauenjahren. [3,15] Interessanterweise ist bei Frauen, die per Kaiserschnitt entbinden, das VTE-Risiko im Vergleich zur vaginalen Entbindung fünffach erhöht. [15]

VTE bei gesunden Frauen selten – auch unter KHK

Für gesunde Frauen gilt: Betrachtet man die Zahlen absolut, tritt eine VTE selbst unter der Einnahme eines KHK nur sehr selten auf. Jedoch kann das VTE-Risiko durch bestimmte Erkrankungen sowie Verhaltensweisen steigen. Aus diesem Grund sind im Rahmen der Anamnese zur individuellen Abschätzung des VTE-Risikos u. a. folgende Angaben zu erfragen: [1]

  • Alter > 35 Jahre?
  • Nikotinkonsum (Zigaretten pro Tag)?
  • Stattgehabte VTE?
  • Positive Familienanamnese (Verwandte ersten Grades mit einer VTE in der Vorgeschichte)?
  • Längere Immobilisation absehbar (OP)?
  • Adipositas (Body-Mass-Index [BMI] ≥ 30 kg/m2)?
  • Bekannte Thrombophilie in der Familie?


Liegen solche Risikofaktoren vor, stellen Gestagenmonopräparate (Ausnahme: DMPA) eine Alternative dar, da sie im Vergleich zu Nichtanwenderinnen kein erhöhtes VTE-Risiko zeigen und somit in diesem Fall empfohlen werden sollten. [1]

Fazit

Das Thema VTE-Risiko bei Pilleneinnahme im Vergleich zum Risiko während Schwangerschaft bzw. Wochenbett lässt sich mit folgendem Fazit für die Praxis zusammenfassen:

  • Verglichen mit einer Schwangerschaft sowie der Postpartalphase ist das VTE-Risiko bei Anwendung von KHK deutlich geringer. [1,3]
  • Das Risiko für eine VTE ist unter niedrig dosierten KHK gering. [14]
  • In welchem Ausmaß ein KHK das VTE-Risiko zusätzlich erhöht, ist von der Estrogenkonzentration sowie dem Gestagen abhängig. [1,2,14]
  • Bei den meisten Frauen überwiegt der Nutzen der KHK-Anwendung das VTE-Risiko. [13,14]
  • Die aktuellen und individuellen Risikofaktoren einer jeden Patientin – insbesondere für eine VTE (z. B. Alter, BMI, Raucherstatus) – sollten vor jeder Verordnung eines KHK berücksichtigt werden. [1,13,14]

Referenzen

[1] Hormonelle Empfängnisverhütung. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (S3-Leitlinienklasse, AWMF-Register Nr. 015/015, August 2019). https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2019-08_01.pdf (Letzter Zugriff: 17.09.2019).
[2] Klein F. Orale Kontrazeption. Thromboserisiko: Östrogen ist der Bösewicht! CME 2017; 14:39. https://doi.org/10.1007/s11298-017-6140-9.
[3] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Fertil Steril 2017; 107:43–51.
[4] Konstantinides SV et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014; 35:3033–3080.
[5] Stein PD et al. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med 2010; 123(5):426–31.
[6] Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2015; 12(8):464–74.
[7] Lankeit M et al. Akute Lungenembolie – Update 2018. Kardio up2date 2018; 14(01):67–81.
[8] Lidegaard Ø et al. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011; 343:d6423.
[9] Lidegaard Ø et al. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012; 366(24):2257-66.
[10] Stegeman B et al. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013; 347:f5298.
[11] Vinogradova Y et al. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ 2015; 350:h2135.
[12] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Venöse Thromboembolien und kombinierte hormonale Kontrazeptiva. Stand: 19.12.2018. https://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/KOK/_node.html (Letzter Zugriff: 17.09.2019).
[13] Rote-Hand-Brief. (30. Januar 2014). Kombinierte hormonale Kontrazeptiva: Unterschiede hinsichtlich des Thromboembolie-Risikos unterschiedlicher Präparate; Bedeutung von individuellen Risikofaktoren und Beachtung von Anzeichen und Symptomen.
[14] Rote Hand Brief (Dezember 2018). Kombinierte hormonale Kontrazeptiva – Dienogest/Ethinylestradiol: Informationen über ein leicht erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) bei Frauen, die Dienogest/Ethinylestradiol anwenden, im Vergleich zu Anwenderinnen von Levonorgestrel/ Ethinylestradiol‐Kombinationen, welche mit einem niedrigeren Risiko verbunden sind. Online unter: https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2018/rhb-dienogest-ethinylestradiol.pdf?__blob=publicationFile&v=3. (Letzter Zugriff: 17.09.2019).
[15] Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). AWMF-Leitlinie (S3-Leitlinienklasse, AWMF-Register Nr. 003/001, Oktober 2015). https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003-001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015-12.pdf (Letzter Zugriff: 17.09.2019).


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