Endometriose und hormonelle Kontrazeption

Die Endometriose zählt zu einer der häufigsten Unterleibserkrankungen der Frau und kann in vielen Fällen mit Unfruchtbarkeit einhergehen. Eine Endometriose kann beschwerdefrei verlaufen. Doch da sich das Endometriosegewebe im Laufe des Menstruationszyklus wie die Gebärmutterschleimhaut verändert, kann es auch zu starken Regel- und menstruationsunabhängigen Unterleibsschmerzen kommen. Diese können medikamentös mit Schmerzmitteln gelindert werden. Durch einen operativen Eingriff können zudem Endometrioseherde entfernt oder zerstört werden. Darüber hinaus können Patientinnen von einer hormonellen Hemmung des Zyklus profitieren, beispielsweise mit hormonellen Kontrazeptiva. [1]


Endometriose: Wenn Zellen abwandern

Bei der Endometriose treten außerhalb der Gebärmutterhöhle versprengte Zellverbände aus Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) auf. Diese Zellverbände werden Endometrioseherde genannt und finden sich häufig im unteren Bauch- bzw. Beckenraum, in den Eierstöcken, Eileitern sowie in tieferen Wandschichten der Gebärmutter, sie können aber auch an jeder anderen Stelle im Körper wachsen. Manchmal sind auch Darm oder Harnblase betroffen, wodurch es zu Schmerzen beim Wasserlassen und Stuhlgang kommen kann. [1]

Endometrioseherde im Bauchraum – Was sind die Folgen?

Die östrogenabhängigen Endometrioseherde durchlaufen den gleichen Monatszyklus wie die Gebärmutterschleimhaut. Sie wachsen analog zu dieser und werden ebenso wieder abgestoßen. Dies kann krampfartige und oft chronische Bauch- und Rückenschmerzen verursachen. Zudem kann der Geschlechtsverkehr als schmerzhaft empfunden werden.

Bei jeder Menstruation bluten die Endometrioseherde mit. Da das Blut aber meist nicht abfließen kann, können sich große blutgefüllte Zysten bilden. Diese werden als „Schokoladenzysten“ oder Endometriome bezeichnet. Außerdem kann es zu Verklebungen oder Verwachsungen zwischen Gebärmutter, Eileitern und Eierstöcken kommen, weshalb Endometriose als eine der häufigsten Ursachen für weibliche Unfruchtbarkeit gilt. Verwachsungen an Harnblase und Darm können zusätzlich für Beschwerden sorgen. [1]

Die Wechseljahre versprechen Besserung

Meist verläuft die Endometriose chronisch und ist nicht vorhersehbar – sowohl eine spontane Ausbreitung als auch eine Rückbildung sind möglich. Die Ursachen der Endometriose sind bislang ungeklärt und somit ist eine ursächliche Behandlung oder Prävention nicht möglich. In den meisten Fällen können die Beschwerden jedoch therapeutisch gelindert werden. Da die Endometriose östrogenabhängig ist, tritt sie erst in der fruchtbaren Phase der Frau auf. Lässt die Östrogenproduktion in den Wechseljahren nach, kommt die Endometriose zum Erliegen. [1]

Zahlen zu Betroffenen nur geschätzt

Im Durchschnitt verstreichen von den ersten Symptomen bis hin zur Diagnose 10,4 Jahre, wobei die Frauen oft keine Schmerzen verspüren. Das macht es schwer, die Zahl der Betroffenen zu schätzen. Es wird vermutet, dass 10–15 % der Frauen im reproduktiven Alter betroffen [2,3] und 30–50 % der Frauen mit Endometriose unfruchtbar sind [4].

Behandlungsoptionen der Endometriose

Welche Therapie für die betroffene Frau in Frage kommt, richtet sich in erster Linie nach dem Ausmaß der Beschwerden, der Lage der Endometrioseherde, dem Alter, der individuellen Präferenz und danach, ob ein Kinderwunsch vorhanden ist. [1]

Bei der Behandlung der Endometriose stehen zunächst die Linderung der Schmerzen und der Krämpfe im Unterleib im Fokus. Dabei haben sich bei vielen Patientinnen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen oder Diclofenac bewährt. Bei sehr starken Endometriose-Schmerzen werden in seltenen Fällen auch Opioide verschrieben. Da das Wachstum der Endometrioseherde östrogenabhängig ist, kann zudem die Anwendung von Hormonpräparaten sinnvoll sein, um die weitere Ausbreitung der Herde zu hemmen. Dies kann ebenfalls zur Linderung der Beschwerden beitragen, da es aufgrund der unterdrückten Hormonproduktion in den Eierstöcken – in erster Linie Estradiol – weder zur Ovulation noch zur Regelblutung kommt. Die Therapie mit Hormonen eignet sich vor allem für Patientinnen ohne Kinderwunsch. [1]

Hormonpräparate: Möglichkeiten und Grenzen

Bislang ist es noch unklar, ob sich durch die Hormonbehandlung, zum Beispiel durch niedrig dosierte kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK), die Endometrioseherde zurückbilden können. Ein Vorteil der KOK ist, dass sie in der Langzyklus- bzw. Langzeitanwendung, also mit seltener oder gänzlich ohne Pillenpause, eingenommen werden können. Infolgedessen bleibt die häufig sehr schmerzhafte Entzugsblutung aus. Die Langzyklus-Einnahme kann mit jeder einphasigen Mikropille erfolgen, auch wenn für die meisten Präparate in Deutschland keine Zulassung vorliegt (Off-Label-Anwendung). Bislang sind NSAR und KOK aufgrund der guten Wirkung die erste medikamentöse Therapiewahl. [1]

Tritt nach einer Behandlung von 3 Monaten noch keine Besserung ein, so sind Gestagen-Monopräparate – wie zum Beispiel orale Präparate mit Dienogest, aber auch andere orale, injizierbare oder intrauterine Optionen – eine alternative Therapieoption. Bei moderaten bis starken Schmerzen eignen sich darüber hinaus auch Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga zur Behandlung. Allerdings kann es hier zu unangenehmen Nebenwirkungen kommen, die den Beschwerden menopausaler Frauen ähneln: Stimmungsschwankungen, Hitzewallungen, Schlafstörungen sowie vaginale Trockenheit. [1]

Wie sieht die Prognose aus?

Die Endometriose gehört zu den chronischen Erkrankungen und weist mit 20–80 % eine hohe Rezidivrate auf – und das unabhängig davon, ob die Erkrankung operativ, medikamentös oder mit einer Kombination aus beiden Therapieansätzen behandelt wurde. [5] Auch nach einer Operation kommt es häufig innerhalb von fünf Jahren wieder zu neuen Endometrioseherden. Rezidive lassen sich lediglich um den Zeitraum der hormonellen Behandlung aufschieben. [6]

Welche Leitlinien können zur Therapie herangezogen werden?

Den aktuellsten Stand zur Endometriose-Behandlung bieten aktuell vor allem englischsprachige Publikationen:

  • Im Jahr 2017 wurde die britische Guideline „Endometriosis: diagnosis and management“ des National Institutes for Health and Care Excellence (NICE) neu veröffentlicht und ist derzeit die aktuellste internationale Leitlinie zum Thema Diagnostik und Therapie der Endometriose. [7]
  • Insbesondere in Bezug auf mögliche Therapieoptionen sowie Risikofaktoren bei Endometriose ist es ratsam, bevorzugt die britische NICE-Guideline sowie aktuelle Publikationen – wie beispielsweise die Veröffentlichung von Parasar P et al. „Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical Management“ aus dem Jahr 2017 [1] – heranzuziehen.
  • Zurzeit wird die „Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose“ von der Arbeitsgruppe „Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose“ der Deutschen, Österreichischen, Schweizerischen und Tschechischen Gesellschaften für die Gynäkologie und Geburtshilfe unter Mitarbeit der Stiftung Endometrioseforschung (SEF) und der Europäischen Endometriose Liga (EEL) mit Stand 08/2013 überarbeitet. [8]

Fazit

Das Thema Endometriose und hormonelle Kontrazeption kann wie folgt zusammengefasst werden:

  • Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung mit bisher unbekannter Ursache und unvorhersehbarem Verlauf, bei der Zellverbände aus der Gebärmutterschleimhaut auch außerhalb des Uterus auftreten können. [1]
  • Endometrioseherde können sowohl zyklusabhängig als auch zyklusunabhängig starke Schmerzen verursachen. [1]
  • Schätzungen zufolge sind aufgrund der Östrogenabhängigkeit der Erkrankung 10–15 % der Frauen im reproduktiven Alter betroffen; von diesen sind etwa 30–50 % unfruchtbar. [3,4]
  • Es besteht keine kausale Behandlungsoption. Als erste Therapiewahl zur Symptombehandlung eignen sich NSAR und KOK. [1]
  • Zur effektiven Schmerzreduktion sollten KOK im Langzyklus bzw. kontinuierlich angewendet werden, damit es zu keiner Entzugsblutung kommt. KOK hemmen außerdem die weitere Ausbreitung der Endometrioseherde. [1]
  • Die Endometriose weist unabhängig von der Therapiewahl eine hohe Rezidivrate auf. [5]

Referenzen

[1] Parasar P et al. Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical Management. Curr Obstet Gynecol Rep. 2017; 6(1): 34–41.
[2] Hudelist G et al. Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod. 2012; 27(12): 3412-6.
[3] Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004; 364(9447): 1789–99.
[4] American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility. Fertil Steril. 2006; 86(Suppl 4): S156–S160.
[5] Schweppe KW. Endometriose. Aktueller Stand von Diagnose und Therapie. In: Frauenarzt. 2005; 46: 373–381.
[6] Geurts U, Bung P, Brökelmann J. Therapie und Prognose der Endometriose. Langzeitergebnisse nach radikaler laparoskopischer Behandlung. Frauenarzt. 2003; 44: 268–273.
[7] Online unter: https://www.nice.org.uk/guidance/ng73 (Abruf am 22.04.2020)
[8] Online unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-045.html (Abruf am 22.04.2020)
 


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