Die Pille im Langzyklus

Die Pille ohne Einnahmepause einnehmen? Laut aktueller Leitlinien gibt es keine medizinischen Gründe für eine Pillenpause. Lesen Sie hier, welche Frauen vom Langzyklus-Einnahmeschema profitieren und welche Präparate dazu geeignet sind.


Der Langzyklus: Pillenpausen aus medizinischer Sicht nicht erforderlich

Das klassische Einnahmeschema für die meisten kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) besteht seit Beginn ihrer Anwendung bis zum heutigen Tag aus einer 21-tägigen Einnahmephase, gefolgt von einem 7-tägigen hormonfreien Intervall, innerhalb dessen es zu einer Abbruchblutung kommt. Im Vordergrund stand bei der Entwicklung der ersten hormonellen Kontrazeptiva jedoch keineswegs die medizinische Notwendigkeit einer regelmäßigen Menstruation für die Frau. Vielmehr sollte durch das konventionelle Einnahmeschema ein natürlicher Menstruationszyklus imitiert und auf diese Weise eine bessere gesellschaftliche und kirchliche Akzeptanz geschaffen werden. [1]

Aus physiologischer Sicht besteht für Frauen ohne Kinderwunsch hingegen keine Notwendigkeit für eine regelmäßige monatliche Pillenpause. Insbesondere bei zyklusabhängigen Beschwerden und Erkrankungen erscheint eine verringerte Anzahl an Menstruationen sogar medizinisch sinnvoll. Aus diesem Grund wird bereits seit den 70er Jahren am Langzyklus mit einem selteneren oder verkürzten hormonfreien Intervall bzw. einer kontinuierlichen KOK-Einnahme ohne ein hormonfreies Intervall geforscht. Dabei wurden verschiedene Einnahmeregime untersucht, um die kontrazeptive Wirksamkeit bei Anwendungsfehlern zu erhöhen. [1]

Welche Präparate eigenen sich für den Langzyklus?

Prinzipiell kann die Langzyklus-Einnahme mit jeder einphasigen Mikropille erfolgen, auch wenn für die meisten Präparate in Deutschland hierfür keine Zulassung vorliegt (Off-label-Anwendung). [1] Tatsächlich für den Langzyklus zugelassen waren in Deutschland bis vor Kurzem nur zwei Präparate: [1]

  • Velmari Langzyklus® mit 20 µg Ethinylestradiol (EE) und 3 mg Drospirenon, einzunehmen über mindestens 24 bis maximal 120 Tage, gefolgt von 4 Tagen Pause (hormonfreies Intervall).
  • Seasonique® mit 30 µg EE und 150 µg Levonorgestrel (LNG), einzunehmen über 84 Tage, gefolgt von 7 Tabletten mit 10 µg EE (kein hormonfreies Intervall). Dadurch soll der Eisprung noch effektiver gehemmt werden.


Ende letzten Jahres wurde jedoch eine Studie veröffentlicht, in der die Wirksamkeit und Sicherheit einer Mikropille (30 µg EE plus 150 µg LNG) im konventionellen 21/7-Schema und im 84/7-Langzeitschema verglichen wurde. [2] Die Studienergebnisse wurden unter anderem auf dem diesjährigen Fortbildungskongress (FOKO) der Frauenärztlichen BundesAkademie GmbH (FBA) im Februar von Prof. Dr. Peyman Hadji aus Frankfurt am Main vorgestellt. Seit Mitte Juli 2019 ist nun auch Evaluna® 30 Langzyklus als dritte Option auf dem deutschen Markt verfügbar. Eingenommen wird sie wie Seasonique® über 84 Tage. Die 7-tägige Pause erfolgt allerdings komplett wirkstofffrei.

Regelmäßige Blutungen nicht gewünscht? Diese Vorteile bringt der Langzyklus

Internationale Umfragen zeigen, dass Frauen jeden Alters mehrheitlich eine geringere Anzahl von Menstruationen bevorzugen oder sogar ganz auf diese verzichten würden, sofern hieraus keine gesundheitlichen Nachteile resultieren. [1] Doch die geringere Anzahl an Menstruationen ist nicht der einzige Vorteil eines Langzyklus. Besonders profitieren Frauen, die während der Pillenpause an zyklusbedingten Beschwerden wie Regelschmerzen, Brustspannen, prämenstruellem Syndrom (PMS) und Migräne leiden. Gleiches gilt bei bestimmten Erkrankungen mit zyklusabhängiger Symptomatik, wie z. B. Endometriose, Polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS) oder Uterusmyomen. [1]

Einnahme im Langzyklus bietet besseren Verhütungsschutz

Abgesehen von den medizinischen Vorteilen ist durch die effektivere Unterdrückung des Eisprungs im Langzyklus auch die kontrazeptive Wirksamkeit im Vergleich zum konventionellen 21/7-Schema erhöht. Frauen wünschen sich einen zuverlässigen Verhütungsschutz – ein entscheidender Aspekt bei der Wahl eines Kontrazeptivums. [1] Beim konventionellen Zyklus kommt es während der 7-tägigen Einnahmepause zu einem Anstieg des Follikelstimulierenden Hormons (FSH), wodurch die Reifung von Follikeln induziert werden kann. Da die Follikel sich auch noch in der ersten Woche des neuen Einnahmezyklus weiterentwickeln können, besteht innerhalb dieses Zeitfensters das höchste Risiko einer unerwünschten Schwangerschaft bei Einnahmefehlern. Demgegenüber wird durch eine Verkürzung der Pause auf 4 Tage die beginnende Follikelreifung effektiver unterdrückt (z. B. beim 24/4-Schema). Am höchsten ist der Empfängnisschutz jedoch bei einer kontinuierlichen Einnahme ohne Pause. [1] Ein weiterer Vorteil des Langzyklus zeigt sich bei einmalig vergessener Pilleneinnahme: Die Wirksamkeit ist dennoch gewährleistet, sofern die Pillenpause nicht unmittelbar bevorsteht. In diesem Fall kann die Pause jedoch einfach um einen weiteren Blister nach hinten verschoben werden. [1]

Leitlinienempfehlungen zum Langzyklus: Großbritannien als Vorreiter

Auch die im Januar 2019 veröffentlichte neue britische Leitlinie der Faculty of Sexual and Reproductive Health (FSRH) zu kombinierten hormonellen Kontrazeptiva beurteilt eine Pillenpause als nicht erforderlich. [3] Die Autoren weisen ausdrücklich darauf hin, dass Frauen auf die Einnahmepause verzichten könnten, da sich hieraus kein gesundheitlicher Nutzen ergebe. Hingegen sei es durch das Vermeiden der monatlichen Blutung möglich, Beschwerden wie Krämpfen, Migräne, starken Stimmungsschwankungen und anderen PMS-Symptomen vorzubeugen. Auch der erhöhte Schutz durch die verkürzte oder wegfallende Pillenpause wird in der Leitlinie hervorgehoben. [3]

Zusammenfassend unterstützt die FSRH-Leitlinie den Off-Label-Einsatz von KOK im Rahmen der in Tabelle 1 aufgeführten individuell angepassten Einnahmeschemata. [3] Ein sogenanntes flexibel verlängertes Regime empfiehlt sich dabei vor allem bei Zwischenblutungen: Diese können insbesondere während der ersten Einnahmemonate auftreten, obwohl es beim Langzyklus im Optimalfall zu einer Blutungsfreiheit kommt. Dauern die Zwischenblutungen über mehrere Tage an, empfiehlt es sich, die Pille kurzfristig für 3–4 Tage abzusetzen, um die Blutung auf diese Weise zu stoppen. Beim sogenannten „flexiblen Langzyklus“ wird eine Pillenpause also nur bei Bedarf eingelegt. [3]


Tabelle 1: Standard- und individuell zugeschnittene KOK-Regime (modifiziert nach FSRH-Guideline „Combined Hormonal Contraception“ [3])

EinnahmeschemaEinnahme / AnwendungHormonfreies Intervall
Standard21 Tage (21 wirkstoffhaltige Pillen, 1 Ring oder 3 Pflaster)7 Tage
Individuell zugeschnittene Regime  
Verkürztes hormonfreies Intervall21 Tage (21 wirkstoffhaltige Pillen, 1 Ring oder 3 Pflaster)4 Tage
Verlängertes Regime (Langzyklus, z.B. „Tricycling“)9 Wochen (3 × 21 wirkstoffhaltige Pillen, 3 Ringe oder 9 Pflaster hintereinander)4 oder 7 Tage
Flexibel verlängertes Regime (flexibler Langzyklus)Kontinuierliche Einnahme/Anwendung (mindestens ein 21-Tage-Zyklus), bis eine Durchbruchblutung für 3–4 Tage auftritt4 Tage
Kontinuierliches Regime (Langzeiteinnahme)Daueranwendung ohne PauseKeine

Deutschland zieht mit neuer Leitlinie nach

In Deutschland wurde die neue S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung kurz danach, im August 2019, veröffentlicht. [4] Auch in dieser gibt es neue Statements zum Langzyklus, darunter folgendes: „Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva besitzen im konventionellen Einnahmezyklus und im Langzyklus eine gleich hohe kontrazeptive Sicherheit. Es gibt keinen Hinweis auf unterschiedliche Gesundheitsrisiken. Menstruationsassoziierte Beschwerden treten in Langzyklen in geringerem Maße auf als bei einer konventionellen KOK-Anwendung.“ Somit wird der Langzyklus auch in Deutschland nun als gleichberechtigtes Einnahmeregime von KOK empfohlen.

Bei KOK grundsätzlich das Risiko für venöse Thromboembolien beachten

Prinzipiell ist bei der Verschreibung von KOK zu beachten, dass diese zu einem leicht erhöhten Risiko für das Auftreten venöser Thromboembolien (VTE) führen. Dieses Risiko ist jedoch unabhängig vom Einnahmeregime. [1] Eine klare Abhängigkeit des VTE-Risikos besteht hingegen bei den niedrig dosierten Mikropillen (EE-Anteil ≤ 35 µg) von der Art des enthaltenen Gestagens. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) empfiehlt daher bevorzugt EE/LNG-haltige Präparate, die unter den KOK das niedrigste VTE-Risiko aufweisen. [5] Generell ist das VTE-Risiko im ersten Jahr der Anwendung sowie nach einem erneuten Beginn der Anwendung nach einer mindestens 4-wöchigen Pause am höchsten. [1,5] Da das VTE-Risiko auch mit dem Alter steigt, sollten Frauen über 50 Jahre auf alternative, östrogen- oder hormonfreie Kontrazeptionsmethoden zurückgreifen.

Fazit

Der aktuelle Stand zum Thema Langzyklus lässt sich wie folgt zusammenfassen:

  • Im Langzyklus erfolgt die Hormongabe für mehr als 21 bzw. 24 Tage, gefolgt von einem 4- bis 7-tägigen hormonfreien Intervall. [1]
  • Neben dem 84/7-Einnahmeregime haben sich auch eine flexible bzw. modifizierte Variante des Langzyklus sowie die Langzeiteinnahme etabliert. [1,3]
  • Der Langzyklus bietet Vorteile bei zyklusabhängigen Beschwerden und wird bevorzugt bei Endometriose, Uterusmyomen und PCOS eingesetzt. Die Anwendung kann aber auch aufgrund individueller Präferenzen erfolgen. [1]
  • Während der ersten Phase des Langzyklus treten häufig Zwischenblutungen auf, die jedoch i.d.R. mit zunehmender Anwendungsdauer abnehmen. Bei den meisten Frauen kommt es zur (gewünschten) Amenorrhoe. [1]
  • Patientinnen sollten darüber informiert werden, dass in Deutschland bis auf drei Präparate die meisten Pillen nicht zur Anwendung im Langzyklus zugelassen sind (Off-label-Anwendung), aber dennoch keine gesundheitlichen Gründe gegen dieses Einnahmeschema sprechen. [1,3]

 

Referenzen

[1] Keck C et al. Kontrazeption im Langzyklus. Gynäkologie 2019; 52: 98-106.
[2] Hadji P et al. Wirksamkeit und Sicherheit von Ethinylestradiol (30 µg) und Levonorgestrel (150 µg) als Langzyklus-Regime vs. konventionellem Zyklus-Regime in der oralen Kontrazeption. Geburtshilfe Frauenheilkd 2018; 78(10): 77-78; DOI: 10.1055/s-0038-1670980.
[3] FSRH Clinical Guidance: Combined Hormonal Contraception, January 2019 (letztes Update: Juli 2019). Verfügbar unter: https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/combined-hormonal-contraception/fsrh-guideline-combined-hormonal-contraception-july-2019.pdf. Letzter Zugriff: 30.08.2019.
[4] S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Verfügbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2019-08_01.pdf. Letzter Zugriff: 30.08.2019.
[5] Rote-Hand-Brief zu Dienogest- und Ethinylestradiol-haltigen Kontrazeptiva: Risiko venöser Thromboembolien. Verfügbar unter: https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2018/rhb-dienogest-ethinylestradiol.pdf?__blob=publicationFile&v=6. Letzter Zugriff: 30.08.2019.


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