Das Einmaleins der Notfallkontrazeption – gut gerüstet für den Ernstfall

Auch wenn postkoitale Kontrazeptiva seit 2014 in fast allen europäischen Ländern rezeptfrei in der Apotheke erhältlich sind, informiert sich nach wie vor fast jede zweite Frau bei Fragen zur „Pille danach“ bei ihrem Arzt. [1,2] Damit Sie für die Beratung Ihrer Patientinnen optimal gerüstet sind, finden Sie hier essenzielles Know-how zur Notfallverhütung kompakt zusammengefasst.


Wann ist eine postkoitale Kontrazeption indiziert?

Prinzipiell ist eine postkoitale Kontrazeption nach jedem ungeschützten Geschlechtsverkehr ebenso wie nach jeder inadäquaten Anwendung von Verhütungsmitteln (zum Beispiel „Pillenpanne“ oder „Kondompanne“) indiziert, um ungewollte Schwangerschaften zu verhindern und die Anzahl von Schwangerschaftsabbrüchen zu senken. [3] Die höchste Konzeptionswahrscheinlichkeit besteht, wenn der Geschlechtsverkehr 1–2 Tage präovulatorisch stattfindet. [3,4] Bei einem regelmäßigen 28-tägigen Zyklus kommt es meist in der Zyklusmitte, also etwa am 13. bis 14. Zyklustag, zur Ovulation. Allerdings findet der Eisprung nur bei etwa 12 % aller Frauen tatsächlich zu diesem Zeitpunkt statt. [2] Hinzu kommt, dass Spermien im zervikalen Mukus bis zu 5 Tage überlebensfähig sind. Das fertile Fenster beginnt also bereits 5 Tage vor dem Eisprung und endet etwa 24 Stunden danach, wenn die Eizelle ihre Befruchtungsfähigkeit verliert. [2,3,4] In der Praxis ist deshalb davon auszugehen, dass prinzipiell an jedem Zyklustag – also auch an den potenziell nicht fruchtbaren Tagen – eine Schwangerschaft eintreten kann. [2]

Orale Notfallkontrazeptiva: Wirkweise und wirksames Zeitfenster

In Deutschland stehen derzeit zwei orale Wirkstoffe zur postkoitalen Verhütung zur Verfügung: Der selektive Progesteronrezeptormodulator Ulipristalacetat (UPA) in einer Dosierung von 30 mg (ellaOne®) und das synthetische Gestagen Levonorgestrel (LNG) in einer Dosierung von 1,5 mg (z. B. PiDaNa®, LevonorAristo®, Postinor®). [2,3] Beide Substanzen unterdrücken sowohl die Produktion des follikelstimulierenden Hormons (FSH) als auch den LH-Peak (LH = luteinisierendes Hormon), wodurch die Follikelreifung gehemmt und die Ovulation verzögert wird. [3] In der neuen, im August 2019 veröffentlichten S3-Leitlinie zur Hormonellen Empfängnisverhütung [4] werden LNG und UPA als effektive Medikamente zur hormonellen Notfallkontrazeption genannt. Zu beachten ist, dass beide Wirkstoffe nur vor, nicht aber nach bereits eingetretener Ovulation, wirksam sind. [3,4]

Trotz des gemeinsamen Wirkprinzips ist bei der Therapieentscheidung ein wichtiger Unterschied hinsichtlich des zur Verfügung stehenden Zeitfensters zu beachten, um eine Schwangerschaft effektiv zu verhindern: Im Gegensatz zu LNG ist UPA in der Lage, auch bei bereits ansteigendem LH-Spiegel die LH-Konzentration wieder zu senken, damit den LH-Peak zu verschieben und die Ovulation hinauszuzögern. [3] Da sich die Ovulation unter dem Einfluss von UPA um etwa 5 Tage verzögert, wird das fertile Fenster unter der Anwendung von UPA vollständig geschlossen. Hieraus ergeben sich praxisrelevante Konsequenzen für die Zulassung: Im Gegensatz zu LNG, das lediglich bis zu 72 Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingesetzt werden darf, ist UPA für bis zu 120 Stunden postkoital indiziert. [3]

Häufige Nebenwirkungen und Verschiebung der Menstruation

Die Nebenwirkungen von UPA und LNG sind vergleichbar. Am häufigsten kommt es zu Kopfschmerzen (ca. 20 %), Dysmenorrhoe (13–15 %) und Übelkeit (12–13 %). [2,3] Bei Erbrechen bis zu drei Stunden nach der Einnahme der Pille ist eine erneute Einnahme empfehlenswert. [2,3] Als Folge der Einnahme von UPA und LNG kann sich die Monatsblutung verschieben. Verzögert sich diese um mehr als 7 Tage, sollte eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. [2,3]

Mechanische Notfallkontrazeption: auch nach erfolgter Ovulation indiziert

Neben den oralen Notfallkontrazeptiva sind als mechanische Methode zur Notfallverhütung derzeit auch einige Kupfer-Spiralen (IUD = intrauterine device) zur postkoitalen Einlage zugelassen. Diese müssen innerhalb von 120 Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr durch den Frauenarzt eingesetzt werden. [2,3] Die freigesetzten Kupferionen setzen die Vitalität von Spermien und Eizelle herab und hemmen darüber hinaus die Einnistung einer bereits befruchteten Eizelle in die Gebärmutterschleimhaut. Deshalb können Kupfer-IUD im Gegensatz zu oralen Notfallkontrazeptiva auch dann noch wirken, wenn der Eisprung bereits stattgefunden hat. [3]

Besonderheiten bei Anwenderinnen kombinierter oraler Kontrazeptiva und östrogenfreier Desogestrel-Pillen

Anwenderinnen, die mit kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) oder einer östrogenfreien Pille mit dem Wirkstoff Desogestrel verhüten, steht bei vergessener Einnahme ein Zeitfenster von 12 Stunden zur Verfügung. [2] Wird die Einnahme innerhalb dieses Zeitfensters nachgeholt, ist keine Notfallkontrazeption erforderlich. Bei einer um mehr als 12 Stunden verspäteten Einnahme sollte hingegen eine postkoitale Kontrazeption erfolgen. [2] Auch wenn ein sicherer Verhütungsschutz durch das KOK/die östrogenfreie Pille in dem betreffenden Zyklus nicht mehr gewährleistet ist, sollte das Präparat nicht abgesetzt werden, um Entzugsblutungen und Zyklusstörungen zu vermeiden. Betroffene Frauen sollten bis zum Ende des Zyklus zusätzlich mit einer Barrieremethode (z. B. Kondom) verhüten. [2,3]

Wie sicher wirken postkoitale Kontrazeptiva?

UPA gilt derzeit als Standard bei der Notfallkontrazeption und übertrifft während des gesamten Zeitfensters die Wirksamkeit von LNG. [3,4] Die Schwangerschaftsrate (Versagerrate) liegt mit < 1 % innerhalb von 24 Stunden deutlich unter der von LNG (2,5 % innerhalb von 24 Stunden). [2,3] Bei beiden Wirkstoffen sinkt die Effektivität mit zunehmendem zeitlichem Abstand zwischen ungeschütztem Geschlechtsverkehr und Einnahme der Medikation. [3,4] Grundsätzlich sollen deshalb sowohl LNG als auch UPA gemäß S3-Leitlinie [4] so früh wie möglich angewendet werden. Die Versagerrate der Kupfer-IUD liegt ebenfalls bei < 1 %. [2,3] Eine erneute Anwendung von LNG bzw. UPA bei nochmaligem ungeschützten Geschlechtsverkehr im gleichen Zyklus gilt es zu vermeiden – denn ein solcher führt zu einer 4- bis 26-fachen Steigerung der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit. [4]

Für adipöse Frauen gelten spezielle Empfehlungen

Laut der neuen S3-Leitlinie [4] gibt es Hinweise, dass die kontrazeptive Wirksamkeit von hormonellen Notfallkontrazeptiva, insbesondere von LNG, bei adipösen Frauen reduziert ist. Daher sollten adipöse Frauen mit dem Wunsch nach einer Notfallkontrazeption über die Effektivität aller Optionen, inklusive des Kupfer-IUD aufgeklärt werden, welches unabhängig vom Körpergewicht die effektivste Methode zur Notfallkontrazeption darstellt. Ab einem BMI ≥ 30 kg/m2 sollte ein Kupfer-IUD als Notfallkontrazeption empfohlen werden. [4]

Fazit

Der aktuelle Stand zum Thema Notfallverhütung lässt sich wie folgt zusammenfassen:

  • Zur postkoitalen Kontrazeption stehen die oralen Präparate UPA (30 mg) und LNG (1,5 mg) sowie einige Kupfer-IUD zur Verfügung. [3,4]
  • Kupfer-IUD gelten als die zuverlässigste Methode, da sie die Nidation unterbinden und somit eine Schwangerschaft auch dann noch verhindern können, wenn die Eizelle bereits befruchtet wurde. [3,4]
  • LNG kann bis zu 72 Stunden, UPA bis zu 120 Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingesetzt werden. Grundsätzlich sollte die Einnahme jedoch so schnell wie möglich erfolgen, da die Effektivität mit zunehmendem Einnahmeabstand sinkt. [2,3,4]
  • Adipösen Frauen mit einem BMI ≥ 30 kg/m2 sollte ein Kupfer-IUD als Notfallkontrazeption empfohlen werden. [4]
  • Da UPA und LNG die Ovulation verzögern, kann sich durch die Einnahme die Menstruation verschieben. Bei mehr als 7 Tagen Verzögerung sollte eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. [2,3]
  • Nach der Anwendung von LNG oder UPA sollte die Einnahme oraler Kontrazeptiva wie gewohnt fortgesetzt werden, allerdings sollte bis zum nächsten Zyklus zusätzlich mithilfe einer Barrieremethode verhütet werden. [2,3]
  • Zu den häufigsten Nebenwirkungen von LNG und UPA zählen Kopfschmerzen, Übelkeit und Dysmenorrhoe. [2,3]

Referenzen

[1] Deutsches Ärzteblatt. Arzt bleibt für die „Pille danach“ Informationsquelle Nummer eins. Verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/66179/Arzt-bleibt-fuer-die-Pille-danach-Informationsquelle-Nummer-eins, abgerufen am: 08.05.2019.
[2] Rabe T et al. 1×1 der Notfallkontrazeption anhand von Fallbeispielen. J. Reproduktionsmed. Endokrinol. 2017; 14(2), 57-74.
[3] Rabe T et al. Notfallkontrazeption – ein Update. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF) und des Berufsverbands der Frauenärzte e. V. (BVF). Gynäkologische Endokrinologie. 2013; 11: 197-202.
[4] S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Stand August 2019. Version 1.0. Verfügbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2019-08_01.pdf. Letzter Zugriff: 30.08.2019.


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