Hormonell bedingte abnorme uterine Blutungen

Hormonell bedingte AUB können zum Beispiel bei anovulatorischen Zyklen, Lutealphaseninsuffizienz, in der Perimenopause, während der Adoleszenz oder als intermenstruelle Blutungen in Erscheinung treten.


FIGO-Klassifikation: AUB-O

Hormonell bedingte AUB finden sich hinsichtlich der PALM-COEIN-Klassifikation insbesondere in der Kategorie „Ovulationsstörungen“ (AUB-O). Das typische Symptom von AUB-O sind unregelmäßige, unvorhersagbare Blutungen1. Insgesamt können sich Ovulationsstörungen durch unterschiedliche Veränderungen im Menstruationszyklus darstellen, das Spektrum reicht von Amenorrhö über sehr leichte und unregelmäßige Blutungen bis zu Phasen mit nicht vorhersagbaren und besonders starken Blutungen, die medikamentöser oder chirurgischer Intervention bedürfen (akute AUB).

Einige dieser Manifestationen werden durch eine fehlende Progesteronproduktion des Corpus luteum hervorgerufen, in den späteren reproduktionsfähigen Jahren lassen sich viele jedoch auf sogenannte LOOP(luteal-out-of-phase)-Ereignisse zurückführen2,3,4. Insbesondere zu seltene oder zu häufige Blutungen sind typische Anzeichen für eine Corpus-luteum-Insuffizienz oder einen anovulatorischen Zyklus5. Obwohl sich die meisten Ovulationsstörungen einer präzisen Ätiologie entziehen, können viele auf endokrine Veränderungen zurückgeführt werden, wie auf das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS), Hypothyreoidismus, Hyperprolaktinämie, mentalen Stress, Adipositas, Anorexie, Gewichtsverlust oder extreme körperliche Aktivität. Bereits 1976 wurde von der WHO eine komplexe Klassifikation der Ovarialinsuffizienz vorgenommen, die sieben Hauptstufen umfasst (Tab. 1).

Tabelle 1: WHO-Klassifikation der Ovarialinsuffizienz (modifiziert nach Bals-Pratsch et al. 20076 und Bhattacharya et al. 20147)

Gruppe Beschreibung Ätiologie
I Hypogonadotrope normoprolaktinämische Ovarialinsuffizienz Hypothalamisch-hypophysäre Dysfunktion, wie Kallmann-Syndrom, Anorexia nervosa, extremes körperliches Training
II Normogonadotrope normoprolaktinämische Ovarialinsuffizienz PCOS, Follikelpersistenz, Corpus-luteum- Insuffizienz
III Hypergonadotrope Ovarialinsuffizienz Turner-Syndrom, Gonadendysgenesie, primäre Ovarialinsuffizienz, Menopause
IV Anomalie des Genitaltraktes Anatomisch bedingte Amenorrhö, z. B. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom, Asherman-Syndrom
V Hyperprolaktinämie mit Tumorbildung Organische, durch Mikro- oder Makroprolaktinome bedingte Hyperprolaktinämie
VI Hyperprolaktinämie ohne Tumorbildung Funktionelle Hyperprolaktinämie
VII Normoprolaktinämische Ovarialinsuffizienz mit Tumornachweis Hormoninaktive Tumoren im Bereich der Hypophyse

Bei einigen Fällen kann die Störung iatrogen sein, verursacht durch Sexualsteroide oder andere Medikamente, z. B. Kortikoide. Innerhalb der PALM-COEIN-Klassifikation werden diese jedoch einer anderen AUB-Kategorie zugeordnet: AUB-I. Außerdem gilt es inzwischen als anerkannt, dass nicht anderweitig erklärbare Ovulationsstörungen häufig zu den Extremen der reproduktionsfähigen Altersspanne auftreten: in der Pubertät und im menopausalen Übergang4.

Ursachen für hormonell bedingte abnorme uterine Blutungen

Anovulationen können auf vielfältige Ursachen zurückgeführt werden: Hyperandrogenämie (z. B. durch PCOS), hypothalamische Dysfunktion (z. B. bei Leistungssport, Gewichtsverlust, Stress), Hyperprolaktinämie, Hypo-/Hyperthyreose, primäre Hypophysenerkrankung, prämature Ovarialinsuffizienz, iatrogene Wirkungen8. Durch die Zunahme der Adipositas in der Gesamtbevölkerung hat auch die Prävalenz der gewichtsbedingten hypothalamischen Dysfunktion zugenommen9.

Wird bei anovulatorischen Zyklen kontinuierlich Östrogen produziert, kommt es zu einer Proliferation des Endometriums, ohne dass es eine sekretorische Umwandlung durch den Einfluss von Progesteron erfährt. Dadurch treten unregelmäßige, nicht zyklische Blutungen auf.

Als Diagnostik sollte neben der Zyklusanamnese eine Blutuntersuchung aller Basishormonwerte erfolgen sowie eine klinische Untersuchung auf organische Ursachen. Außerdem sollte in der Diagnostik mit berücksichtigt werden, wenn es Anzeichen für Adipositas, Androgenisierung, Galaktorrhö oder Schilddrüsenerkrankungen gibt8.

Bei der Lutealphaseninsuffizienz (engl. „luteal phase deficiency“ = LPD) sind die progesteronabhängigen Prozesse während der Lutealphase gestört. Dies kann entweder durch eine Corpus-luteum-Insuffizienz, also eine Funktionsstörung des Corpus luteum, oder eine verminderte Wirkung von Progesteron auf die Zielorgane verursacht sein10. Es kann daher kein funktionierendes sekretorisches Endometrium aufrechterhalten werden10. LPD wird mit irregulären Menstruationsblutungen, Unfruchtbarkeit und wiederholten Spontanaborten assoziiert11.

Aktuell konnte auch noch kein Diagnosestandard etabliert werden, der es ermöglicht, eine Lutealphaseninsuffizienz eindeutig festzustellen8,11,12. Progesteron wird pulsatil ausgeschüttet, so dass eine einzelne Hormonbestimmung im Blut nur beschränkt aussagekräftig ist. Zudem wurden keine präzisen Grenzwerte definiert, die eine einheitliche Diagnostik ermöglichen. Auch die „normale“ Dauer der Lutealphase ist nicht genau festgelegt. In der Regel wird bei ≤ 8–9 Tage von einer verkürzten Lutealphase ausgegangen13,14,15.

Eine weitere Möglichkeit, um eine LPD festzustellen, könnte die Endometriumbiopsie sein. In verschiedenen Untersuchungen hat sich jedoch auch diese Methode als sehr unpräzise herausgestellt13,14. In randomisiert kontrollierten Studien zeigten sich große Unterschiede in den histologischen Daten der Endometriumbiopsien im Vergleich von einem Zyklus zum nächsten bei ein und derselben Patientin. Außerdem schwankten die dokumentierten Ergebnisse bei den verschiedenen Gutachtern ebenfalls sehr stark16,17,18.

Frauen in der Perimenopause leiden aufgrund der charakteristischen Veränderungen in der Steuerung des hypothalamisch-hypophysär-ovariellen Funktionskreises häufig an dysfunktionellen Blutungen infolge von Follikelpersistenz, Anovulation und Lutealinsuffizienz26,27.

In der frühen Perimenopause kommt es zu unregelmäßig langen Zyklen, einem AMH-Abfall (AMH = Anti-Müller-Hormon) und zum Absinken des Inhibin B. Der kontinuierliche Abfall des Inhibin B hebt die Hemmung der hypophysären FSH-Produktion auf, was zu lang andauernden und hohen FSH-Anstiegen führt. Aufgrund der restlichen Follikel in den Ovarien sind ovulatorische Zyklen in der frühen Perimenopause noch vorherrschend2.

Die anhaltend hohen FSH-Level in der Follikelphase können zu einem zweiten Estradiol-Peak in der mittleren und späten Lutealphase – ähnlich dem in der Follikelphase – sowie einer verringerten Progesteronsekretion führen. Die Überlagerung der Progesteronproduktion durch die Estradiol-Peaks führt zu einer Häufung der Zyklen20. So kommt es in der frühen Perimenopause zu einer Kombination von normal langen ovulatorischen Zyklen, sich überlagernden ovulatorischen Zyklen (= LOOP(luteal-out-of-phase)-Ereignisse) und anovulatorischen Zyklen mit variabler Länge21.

In der späten Perimenopause sind die Zyklen in 60–70 % der Fälle anovulatorisch, außerdem dominieren Zykluslängen von ≥ 60 Tagen21. Durch die andauernde Östrogensekretion kommt es zur endometrialen Hyperplasie und in Folge davon zu Durchbruchblutungen. Es treten vermehrt verlängerte Zyklen auf (Oligo- bis Amenorrhö).

Die häufigste Ursache für AUB bei Jugendlichen sind anovulatorische Zyklen14,22 (Tab. 2). Ursache ist meist die noch nicht vollständig ausgereifte hypothalamisch-hypophysäre-ovarielle Achse. Aber auch endokrinologische Pathologien, wie Hyperprolaktinämie, Hyperandrogenämie und Stoffwechselerkrankungen, sowie Gerinnungsstörungen, Infektionen, Schwangerschaft und funktionelle Ursachen sollten bei abnormen uterinen Blutungen in der Adoleszenz abgeklärt werden23. Ein weiterer Grund für Blutungsstörungen ist ebenso die bei Heranwachsenden zunehmend auftretende Adipositas14, zudem sind Raucherinnen besonders betroffen. Auch können sich Stress, übermäßiger Sport und niedrige Kalorienaufnahme negativ auf den Zyklus auswirken, was im Extremfall zu niedrigen Östrogenwerten und Amenorrhö führt24.

Unregelmäßige, häufig sehr starke und anhaltende Blutungen (juvenile Dauerblutungen) sind hingegen meist mit anovulatorischen Zyklen assoziiert, bei denen Östrogen in normalen oder erhöhten (z. B. Follikelpersistenz) Mengen produziert wird. Aufgrund der unausgereiften Hormonachsen kommt es zu fehlerhaften Rückkopplungsmechanismen und einer gestörten Follikelreifung mit ausbleibender Ovulation. Entsprechend fehlt die Progesteronsekretion durch das Corpus luteum, was zu einer ungebremsten, proliferierenden Östrogenwirkung auf das Endometrium führt und damit zu den zum Teil sehr stark ausgeprägten Blutungsstörungen23.

Tabelle 2: Anteil ovulatorischer Zyklen in Abhängigkeit vom Eintritt der Menarche (modifiziert nach ESHRE Capri Workshop Group 200724)

Zeit seit Eintritt der Menarche
(in Jahren)
Anzahl Zyklen Anteil ovulatorischer
Zyklen* (%)
0,0 bis 0,9 34 15
2,0 bis 2,9 41 41
5,0 bis 5,9 20 74
8 bis 12 33 85
12 bis 18 28 96

* Serum-Progesteron > 6,4 nmol/l (> 2,0 ng/ml), entnommen an Tag 20–23 und/oder zu einem späteren Zykluszeitpunkt28.

Intermenstruelle Blutungen treten zwischen klar definierten und zyklisch auftretenden Menstruationsblutungen auf. Sie können sowohl zufällig als auch zu bestimmten Zeitpunkten während des Zyklus in Erscheinung treten.

Handelt es sich um eine schwache Blutung („spotting“) wenige Tage vor der eigentlichen Periodenblutung, spricht man von einem prämenstruellen Spotting. Dieses wird häufig als Folge einer Lutealphaseninsuffizienz verstanden, was weniger eine eigene Krankheitsentität darstellt, sondern vielmehr die Folge einer Follikelreifungsstörung ist, welche durch eine verkürzte Lutealphase mit einer relativ zu niedrigen Progesteronsekretion und konsekutiv auftretenden Schmierblutungen charakterisiert ist9,13.

Zyklen mit Lutealphaseninsuffizienz als Folge von abnormer Follikelreifung finden sich insbesondere zu Beginn und zum Ende der reproduktiven Phase als Ausdruck einer noch nicht ausgereiften hypothalamisch-hypophysären ovariellen Hormonachse oder einer bereits eingeschränkten ovariellen Reserve25.

Mittzyklische Schmierblutungen, sogenannte periovulatorische Spottings, werden durch den Abfall von Östrogen kurz vor der Ovulation hervorgerufen. Sie haben also eine rein physiologische Ursache und sind per se nicht als pathologisch zu bewerten5. Postmenstruelles Spotting wird meist durch einen zu geringen oder verlangsamten Estradiolanstieg in der frühen Follikelphase verursacht. Wie beim prämenstruellen Spotting ist der Grund hierfür häufig eine Follikelstörung9.

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