Erstattungsfragen zum Lutealphasensupport mit Progesteron nach ART einfach geklärt und erklärt

Das Hormon Progesteron kommt als ein Vertreter der Gestagene in der Gynäkologie nicht nur im Rahmen einer HRT (Hormonersatztherapie) zur Anwendung – auch bei einer assistierten Reproduktionstherapie (ART) bei ungewollter Kinderlosigkeit spielt Progesteron bei der Kinderwunschbehandlung eine wichtige Rolle. Progesteron sorgt im weiblichen Zyklus zum Beispiel für die zur Nidation der Eizelle notwendige Modifikation des proliferierenden Endometriums.

Abseits der medizinisch klar belegten Sinnhaftigkeit eines Progesteroneinsatzes zum Lutealphasensupport nach ART besteht bezüglich der Erstattungsfähigkeit häufig Unsicherheit. Um hier für Ärzte, die Kinderwunschbehandlungen durchführen, Klarheit zu schaffen, wurden Vertreter aus Ärzteschaft, der KV, von Krankenkassen und aus dem medizinjuristischen Bereich an einen virtuellen Roundtable zur Diskussion gebeten (PD Dr. med. Dolores Foth, MVZ PAN Institut Interdisziplinäres Kinderwunschzentrum; Dr. med. Marc Schmidt, niedergelassener Frauenarzt; Sophie Schwab, Leiterin Landesvertretung Bayern, DAK-Gesundheit; Dr. med. Michael Viapiano, Geschäftsbereichsleiter, KV Baden-Württemberg; Dr. jur. Gerhard Nitz, FA für Medizinrecht, Kanzlei Geiger Nitz Daunderer).

Vaginales Progesteron zur „Schwangerschafts-Sicherung“ etabliert

Nach einer kontrollierten ovariellen Stimulation ist die zweite Zyklushälfte in der Regel von eingeschränkter Qualität – Ursache ist die für die ART benötigte Stimulationsbehandlung mit supraphysiologischen Hormonspiegeln. [1,2] Deshalb stellt die regelmäßige vaginale Progesterongabe schon seit langem klinischen Alltag dar. Diese Lutealphasensubstitution (oder auch Lutealphasensupport genannt) verbessert nachweislich das Schwangerschafts-Outcome nach ART. [3]

Allerdings werden die Kosten für die Leistungen einer ART inkl. einer Progesteronbehandlung von den gesetzlichen Krankenkassen nur unter den einschränkenden Voraussetzungen des § 27a SGB V erstattet: Insbesondere muss die ART-durchführende Einrichtung über eine Genehmigung nach § 121a SGB V verfügen und zur Erstattung einen von der Krankenkasse genehmigten Behandlungsplan vorweisen. Dann werden die Kosten zu mindestens 50% übernommen (manche Kassen erstatten auf Basis ihrer Satzung auch einen höheren Anteil). Diese 50/50-Regel gilt auch für die Arzneimittelkosten, ohne dass Patientinnen eine Zuzahlung leisten müssen. Das stellten die Roundtable-Diskutanten klar heraus.

Endlich Klarheit bei der Erstattung

Bis zur Feststellung der Schwangerschaft ist die Erstattung einer Progesterontherapie (wie z. B. eines mikronisierten Progesterons zur vaginalen Anwendung) weitgehend unstrittig. Allerdings dürfen aus GKV-Erstattungsgründen nur für diese Indikation zugelassene Präparate in den Behandlungsplan aufgenommen werden. Seit Juli 2018 sind Progesteron-Weichkapseln zur vaginalen Anwendung für den Lutealphasensupports im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung in Deutschland zugelassen.

Mit Feststellung der Schwangerschaft entfällt jedoch die initiale Indikation im Sinne der §27a-Regelung. Ab diesem Zeitpunkt sind § 24e und § 27 SGB V relevant. Das Ergebnis: Krankenkassen erstatten die Progesterontherapiekosten ab Schwangerschaftsnachweis zu 100%, und das unabhängig von der eingesetzten ART-Technik (Insemination, IVF, ICSI oder Kryotransfer). Im Unterschied dazu wird die Progesterontherapie nach Kryotransfer bis zum positiven Schwangerschaftstest NICHT von der GKV erstatten.

Eine Regress-Angst, wie sie heute von manchen Ärzten in diesem Setting geäußert wird, ist demnach bei der Verschreibung von Progesteron zu Lasten der GKV nach positivem Schwangerschaftstest bis einschließlich der 12. SSW nicht berechtigt. Der Lutealphasensupport mit zugelassenen, vaginalem Progesteron stellt demnach bis zur 12. SSW eine GKV-erstattungsfähige „In-label-Verordnung“ dar, wenn die Schwangerschaft durch ART herbeigeführt wird oder wurde. Und diese Verordnung kann auch durch Vertragsärzte ohne eine spezielle Genehmigung zur Durchführung einer ART erfolgen (z. B. niedergelassene Gynäkologen).

Aufzeichnung des Webinars "Update zur (Weiter-)Verordnung und Erstattung von Progesteron bis zur 12. SSW im Rahmen einer assistierten Reproduktionstherapie (ART)" mit zahlreichen weiteren Informationen.

Sonderdruck zum Roundtable-Gespräch, erschienen in „DER PRIVATARZT GYNÄKOLOGIE“, Ausgabe Februar 2021, als PDF-Download.

Eine Schnellübersicht zur Erstattungsfähigkeit von mikronisiertem vaginalem Progesteron können Sie in unserem Servicematerialien-Bereich als PDF downloaden (DocCheck-geschützt).
 

Fazit

• Vaginales Progesteron wird in der klinischen Praxis im Rahmen einer ART zum Lutealphasensupport regelmäßig eingesetzt, sowohl bis als auch nach einem positiven Schwangerschaftsnachweis. [1,2,3]
• Bis zum Vorliegen eines positiven Schwangerschaftstest sind die Kosten der Progesteronbehandlung zu mindestens 50% GKV-erstattungsfähig, wenn Insemination, IVF oder ICIS zur Schwangerschaft geführt haben und von einem Zentrum mit §121a-SGB-V-Genehmigung durchgeführt wurden. Nach Kryotransfer kann die Verordnung von Progesteron bis zum Schwangerschaftsnachweis auf Privatrezept erfolgen.
• Ab dem Zeitpunkt eines positiven Schwangerschaftstests können alle gynäkologischen Vertragsärzte auch ohne spezielle Genehmigung (z. B. niedergelassene Frauenärzte) einen Lutealphasensupport mit vaginalem Progesteron zu Lasten der GKV verordnen, ohne hierfür Regresse befürchten zu müssen. Voraussetzung: Es wird ein hierfür zugelassenes Präparat bis maximal zur 12. SSW eingesetzt, wie z. B. das ab 2018 in Deutschland zugelassene mikronisierte vaginale Progesteron. Bei der Erstattung post conceptionem spielt die Methode der vorangegangenen ART in Bezug auf die Progesteronerstattung keine Rolle.

Referenzen

[1] Edwards RG et al. Establishing full-term human pregnancies using cleaving embryos grown in vitro. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 737-756
[2] Fauser BCJM et al. Reproductive biology and IVF: ovarian stimulation and luteal phase consequences. Trends Endocrinol Metab 2003; 14: 236-242
[3] van der Linden M et al. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev 2015; CD009154